Vista cansada: Corrección con lentillas

Vista cansada constituye uno de los principales retos de la contactología. Solucionar la corrección de la presbicia con lentes de contacto de manera satisfactoria tanto para los adaptadores como para los usuarios.

El ojo présbita no sólo es diferente al ojo no présbita desde el punto de vista óptica (pérdida de la acomodación) sino que también lo es anatómica y fisiológicamente como consecuencia de los cambios normales asociados a la edad.

Estas diferencias afectan a la adaptación de las lentes de contacto puesto que pueden presentar menor tono palpebral, disminución de la calidad y cantidad lagrimal, cambios en la sensibilidad corneal y pérdida de la transparencia de medios oculares, entre otras.

Posiblemente la mayor dificultad para corregir la vista cansada radica en la necesidad de conseguir la corrección óptica en dos distancias, visión lejana y visión próxima que precisa diseños de lentillas más complejos.

Existen diferentes posibilidades para su corrección, si bien, hoy por hoy, estas opciones aún presentan problemas que hacen que su adaptación no pueda conseguirse en tantas ocasiones como sería deseable por varios factores entre los que destacan las limitaciones de parámetros, ausencia de lentes tóricas, diseños de las lentes, pérdida de calidad visual que no es aceptada por los usuarios, ect.

Entre las alternativas que se pueden plantear para corregir la vista cansada destacan:

Vista cansada: Corrección en monovisión

El término monovisión se refiere a la corrección de un ojo para visión lejana y el contralateral para visión próxima, normalmente el ojo dominante se corrige para la VL y el no dominante para la VP.

Puede optarse por lentes RPG o LH siguiendo las recomendaciones estándar para su adaptación. Este tipo de adaptación presenta los inconvenientes de "perder" la visión binocular al provocar una anisometropía miópica (un ojo estará corregido para cerca).

Por lo que el usuario tendrá que ser advertido de estos inconvenientes realizando un periodo de prueba que permita contrastar al usuario el grado de visión binocular obtenida aceptando su uso y la necesidad de renovar las lentes a medida que aumente la vista cansada, especialmente en el caso de lentes RPG.

Si se opta por LH estaría indicado el uso diario de reemplazo desechable para evitar los inconvenientes del cambio de refracción en VP:

En ciertos textos se diferencia la adaptación de monovisión modificada y la monovisión realzada. La primera consiste en adaptar lentes multifocales en AO de manera que el ojo dominante este mejor corregido para VL y el no dominante para VP.

Mientras que la segunda, la monovisión realzada, consiste en adaptar una lente monofocal con corrección de lejos en el ojo dominante y una lente bifocal o multifocal en el ojo no dominante para intensificar la VL o una lente monofocal con la corrección de cerca en el ojo dominante y una lente bifocal o multifocal en el ojo no dominante para intensificar la VP.

Con estas monovisiones modificadas se intenta mantener cierto grado de visión binocular y por tanto de estereopsis.

Vista cansada corregida con lentillas bifocales:

El uso de las lentes bifocales RPG también se denominan lentes de visión alternante que pueden ser de traslación o segmentadas de manera que presentan un diseño que recuerda a las lentes oftálmicas bifocales, con una zona inferior para la VP y la superior para la VL.

Por tanto son lentes que precisan un centrado y movimiento crítico, evitando el giro habitual de las lentes con el parpadeo mediante sistema de truncado o lastre prismático. Son lentes difíciles de utilizar por los problemas derivados de este crítico centrado.

La determinación de sus parámetros se realiza siguiendo la metodología para la adaptación de lentes RPG estándar con la peculiaridad de que se recomienda su adaptación ligeramente abiertas para facilitar su movimiento sobre la superficie ocular que permita cubrir la zona pupilar con la zona de VP en mirada inferior ya que el segmento de VP tiene que quedar situado ligeramente alto, cubriendo aproximadamente la cuarta parte del diámetro pupilar en condiciones fotópicas y posición primaria de mirada.

Las lentes bifocales no pueden considerarse como de primera opción para la corrección de la vista cansada con lentes de contacto por los inconvenientes que presentan tanto para el adaptador con la disponibilidad de parámetro, centrado crítico, disminución del Dk/L, ect. y para el usuario principalmente por las molestias en el párpado inferior, inestabilidad de la visión, posición incómoda en VP, ect.

Existen diferentes fabricantes que ofertan lentes RPG de visión alternante con diferentes diseños.

Corrección de la vista cansada con lentillas progresivas:

Las lentillas progresivas pueden denominarse de visión simultánea de manera que focalizan simultáneamente los objetos situados en VL y los situados en VP en la retina quedando ambas imágenes superpuestas, aceptándose que esa borrosidad retiniana es interpretada corticalmente para seleccionar la imagen que el sujeto desea ver, suprimiendo o ignorando la otra.

Es decir, al mirar de lejos se ignoraría la imagen de VP y viceversa. Este principio tiene sus ventajas e inconvenientes.

Entre las primeras destaca que se elimina la necesidad del sistema de estabilización y de la movilidad (mirada inferior) del ojo para enfocar los objetos en VP.

Por el contrario, al presentar dos imágenes simultáneas la calidad de visión se ve disminuida y precisa un óptimo centrado. Además la visión dependerá del diámetro pupilar que limita el rango de potencias de la lente que llegan a la retina.

Existen lentes progresivas RPG y LH que pueden presentar diferentes diseños, ya sean concéntricas, asféricas, difractivas, ect. Este tipo de lentes se caracterizan por presentar diferente potencia en diferentes zonas de la lente.

Así las lentes de diseño concéntrico presentan dos zonas circulares concéntricas de manera que en la zona central puede situarse la potencia de lejos y en la periférica la de VP o viceversa.

Por su parte las lentes de visión simultánea de diseño asférico o difractivas modifican su potencia de manera que aumenta o disminuye desde el centro de la lente hacia su periferia, así se puede colocar la refracción de lejos o la de cerca en la zona central de la lente según el fabricante y la técnica de adaptación escogida.

Existen fabricantes que en miopes colocan la potencia para la corrección de lejos en el centro de la lente y la adición en su periferia mientras que en hipermétropes lo diseñan al revés, lejos en la periferia y la adición en el centro.

Esta distribución lejos-cerca también puede realizarse en función de ojo dominante.

• Adaptación de lentillas progresivas:

La adaptación de lentes hidrofílicas multifocales se puede realizar con criterios similares a la adaptación de lentes hidrofílicas convencionales en lo que a selección de radio, diámetro y material.

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La evaluación de la adaptación también se puede realizar con criterios similares tanto en la evaluación estática como dinámica.

Por su parte, las lentes multifocales RPG se evalúan de manera similar a las lentes RPG esféricas mientras que la selección de sus parámetros puede depender de los criterios del fabricante si bien suele ser similares a la adaptación de lentes RPG asféricas.

Una vez seleccionada la lente de prueba se recomienda probarla durante un periodo de tiempo no inferior a 20 minutos para permitir la adaptación neuronal a la corrección multifocal.

También está indicado que el usuario utilice las lentes durante varios días en su entorno social para evaluar realmente la visión en condiciones reales de visión ( conducción, trabajo, lectura, ect.).

Para ajustar la potencia es necesario evaluar la agudeza visual, preferiblemente de forma binocular tanto de lejos como de cerca.

Al verificar la visión con las lentillas progresivas puede ser necesario modificar la potencia a prescribir en función de la visión del sujeto, realizando una sobre-refracción binocular, las posibles respuestas pueden ser:

Mala visión de lejos: Añadir -0.25DP binocularmente para VL verificando que la mejora de la AV en lejos y que se mantiene la AV en cerca. Si el cambio provoca disminución de la AV en cerca modificar sólo la potencia en uno de los ojos.

Para elegir el ojo en el que modificar la potencia probar alternativamente en cada ojo determinando el ojo en el que el sujeto manifiesta mejor visión de lejos y de cerca.

Mala visión de cerca: Añadir +0.25DP binocularmente para VP verificando que la AV en lejos no empeora y que mejora la AV en cerca. Si el cambio provoca disminución de la AV en lejos modificar sólo la potencia en uno de los ojos.

Para elegir el ojo en el que modificar la potencia probar alternativamente en cada ojo determinando el ojo en el que el sujeto manifiesta mejor visión de cerca y de lejos.

Mala visión tanto de lejos como de cerca: Revisar la adaptación y en caso de ser satisfactoria puede ser necesario optar por monovisión modificada o realzada.

Para realizar la sobre-refracción binocular se recomienda el uso de la gafa de pruebas frente al foróptero por permitir una iluminación similar a las obtenida en condiciones reales, el foróptero disminuye la iluminación y por tanto el diámetro pupilar aumentará.

También permite ver la expresión del sujeto al realizar los cambios de las lentes.

Vista cansada y lentillas: Indicaciones

En resumen la adaptación de lentes de contacto en vista cansada puede abordarse siguiendo las siguientes recomendaciones:

• En sujetos usuarios de lentes RPG puede optarse por lentes bifocales de visión alternante o progresivas.

• Para adaptar las lentes RPG bifocales es preciso asegurarse que la posición de los párpados es correcta, quedando el párpado inferior tangente al limbo inferior.

• Sujetos con ametropías elevadas se adaptan mejor que ametropías leves (mayor motivación y necesidad).

• Pacientes con diámetro pupilar pequeño tienen más problemas que sujetos con pupilas mayores.

• Clientes con astigmatismo directo suelen adaptarse mejor que aquellos que tienen astigmatismo inverso.

• Seleccionar el tipo de lente y régimen de reemplazo en función de las necesidades del usuario. Cuando se opte por LH seleccionar radio base en función de la queratometría y rangos de fabricación de manera similar a la adaptación de LH.

• Selección de la potencia de lejos, utilizando distometría si fuera necesario. También puede aconsejarse hipocorregir ligeramente la refracción de lejos en miopes e hipercorregir en hipermétropes.

• Seleccionar la refracción de cerca en función de la adición del sujeto y parámetros ofertados por los fabricantes.

• Ajustar la refracción binocular, realizando una sobre-refracción binocular, si es necesario puede estar indicado penalizar el ojo dominante para VP, es decir, ajustar la refracción para la visión de lejos y el no dominante ajustarlo para la VP ( monovisión modificada ).

•  Seleccionar cuidadosamente los sujetos en función de sus necesidades visuales, personas que precisen una VP muy exigente (oficina, ordenador, ect.) tienen más problemas de adaptación que aquellos que no tienen elevadas necesidades visuales de cerca. Es decir, tienen que ser sujetos con una elevada motivación.

• Informar correctamente a los candidatos al uso de este tipo de lentes de las ventajas e inconvenientes derivados de su uso, afectación sobre la visión binocular, disminución de la calidad visual, ect. para que adecue sus expectativas a la realidad de su uso.

Abreviaturas:

VP: Visión próxima

VL: Visión de lejos

AV: Agudeza visual

LH: Lentes hidrofílicas

Para más información sobre la vista cansada, acuda a su profesional de confianza.