Técnica de Van Herick: Realización

La técnica de Van Herick es rápida y no invasiva. Ayuda a evaluar la profundidad de la cámara anterior periférica. Esto permite saber si un paciente corre riesgo de cierre angular.

1. Objetivo de la Técnica de Van Herick

• Evaluar el ángulo iridocorneal indirectamente. Se compara el grosor óptico de la córnea periférica con el espacio entre la córnea y el iris.
• Identificar pacientes con riesgo de cierre angular. Esto es crucial antes de procedimientos que puedan causar un ataque de glaucoma de ángulo cerrado.

2. Equipo y Preparación

1. Lámpara de hendidura (biomicroscopio):
   • Debe estar limpia y bien calibrada.
   • Es importante que esté a la altura correcta para el examinador y el paciente.
2. Paciente:
   • Debe estar sentado cómodamente frente a la lámpara.
   • El mentón debe apoyarse en la mentonera y la frente en la banda frontal.
   • Es mejor que mire al frente para evitar artefactos.
3. Entorno:
   • Iluminación ambiental baja es ideal. Así, la luz de la lámpara de hendidura destaque más.
   • Esto mejora el contraste y facilita la observación.
4. Otras consideraciones:
   • No se necesitan midriáticos para esta técnica. El objetivo es observar el ángulo sin afectar el iris.
   • El uso de anestésico tópico no es estrictamente necesario. Se usa si el paciente tiene fotofobia o incomodidad. Sin embargo, no se emplean lentes de contacto.

3. Configuración de la Lámpara de Hendidura

1. Ancho de la hendidura:
   • Usa una ranura muy estrecha (1-2 mm o menos). Esto ayuda a obtener un corte claro de la córnea.
2. Altura de la hendidura:
   • La altura debe cubrir toda la córnea pero no demasiado. Con 4-6 mm es suficiente.
3. Intensidad de la luz:
   • La luz debe ser moderada a alta. Esto hace que el haz sea brillante y se vea bien la córnea y la cámara anterior.
4. Ángulo de iluminación:
   • El ángulo recomendado es de 60° entre la luz y el eje de observación.
   • El examen se hace a menudo en la zona temporal de la córnea. Esto es porque la esclera es más visible y fácil de alcanzar.
     • Algunos prefieren hacerlo nasal, dependiendo de su preferencia y experiencia.

4. Procedimiento Paso a Paso

1. Colocación inicial:
   • Sitúa la lámpara de hendidura de manera que el haz de luz incida en el limbo corneal temporal.
   • El examinador observa desde el ocular, asegurándose de tener el foco en la córnea.
2. Ajuste del haz de luz:
   • Reduce el ancho de la hendidura hasta que sea una línea muy fina.
   • Mantén la altura del haz de acuerdo a la córnea (4-6 mm).
   • Asegúrate de tener un ángulo de aproximadamente 60° entre el microscopio y la fuente luminosa.
3. Enfoque y alineación:
   • Enfoca primero la córnea (la sección óptica).
   • Se debe observar claramente:
     1. Cara anterior de la córnea (línea brillante).
     2. Cara posterior de la córnea (segunda línea más débil).
     3. Espacio entre la cara posterior de la córnea y el iris (es la cámara anterior periférica).
     4. Superficie anterior del iris.
4. Observación del “gap” (espacio de la cámara anterior):
   • Una vez que la sección óptica de la córnea esté enfocada en la zona limbar, busca el espacio oscuro (o negruzco) entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris.
   • Este espacio se valora en relación con el grosor óptico de la córnea.
   • El método es comparar la “distancia” o amplitud de la cámara anterior (ese espacio oscuro) con el grosor aparente de la córnea en ese punto.
5. Comparar el grosor corneal con el espacio:
   • Visualmente, se estima la proporción entre:
     • El ancho del “gap” (cámara anterior periférica).
     • El ancho de la córnea (desde la cara anterior a la cara posterior, visualizado en la hendidura).
   • Según la proporción estimada, se clasifica el ángulo.

5. Clasificación de Van Herick (escala típica)

Existen ligeras variaciones en la descripción de los grados, pero una de las escalas más difundidas es la siguiente:

• Grado 4:
  • El espacio (cámara anterior periférica) es igual o mayor que el grosor óptico de la córnea.
  • Implica un ángulo ampliamente abierto.
• Grado 3:
  • El espacio es aproximadamente entre 1/2 y 1/4 del grosor corneal.
  • El ángulo es abierto pero no tanto como en el grado 4; moderadamente amplio.
• Grado 2:
  • El espacio es alrededor de 1/4 del grosor de la córnea.
  • Sugiere un ángulo relativamente estrecho, lo que podría indicar precaución para dilataciones.
• Grado 1:
  • El espacio es menor a 1/4 del grosor corneal (muy delgado, apenas una pequeña fracción).
  • Indica un ángulo estrecho y un riesgo elevado de cierre angular.
• Grado 0:
  • No se observa ningún espacio; la córnea parece casi “apoyarse” directamente sobre el iris.
  • Sugiere que el ángulo está virtualmente cerrado o muy próximo al cierre.

Nota: Algunas fuentes simplifican la escala a:

• Grado 4: Espacio ≥ grosor corneal.
• Grado 3: Espacio = 1/2 grosor corneal.
• Grado 2: Espacio = 1/4 grosor corneal.
• Grado 1: Espacio < 1/4 grosor corneal.
• Grado 0: Sin espacio / contacto iridocorneal.

6. Interpretación y Aplicaciones Prácticas

1. Grados 3 y 4:
   • Normalmente se consideran seguros para procedimientos que impliquen dilatación pupilar, con riesgo muy bajo de cierre angular.
2. Grado 2:
   • Indica un ángulo algo estrecho. Dependiendo del criterio clínico y la situación del paciente (síntomas, presiones intraoculares, antecedentes familiares o personales de glaucoma), puede requerir más estudios (gonioscopía o tomografía de cámara anterior) antes de dilatar.
3. Grado 1 o 0:
   • Riesgo elevado o muy elevado de cierre angular.
   • Es obligado realizar un examen más específico (gonioscopía) y extremar precauciones antes de dilatar.
   • Se suele considerar valorar iridotomía láser para prevenir episodios agudos de cierre angular.

7. Consejos y Recomendaciones Adicionales

• Realizar la técnica en ambos ojos: a veces hay variaciones entre un ojo y otro.
• Observar cuidadosamente la esclera y el iris: Si el iris está muy convexo o hay una raíz iridiana muy anterior, puede sugerir ángulos estrechos.
• Gonioscopía:
  • El Van Herick es un método de cribado.
  • Si se sospecha un ángulo estrecho en Van Herick (Grado 2 o menor), la técnica confirmatoria es la gonioscopía (con lente de 4 espejos, 3 espejos, o la lente específica para gonioscopía).
• Evitar presionar el ojo:
  • Cuando se usan lentes de contacto tipo Goldman para valorar el ángulo (gonioscopía), se puede alterar la forma del ángulo si se presiona la córnea.
  • En Van Herick, al no haber contacto, no existe este artefacto, lo cual es una ventaja.

8. Errores Comunes

1. Ángulo de iluminación incorrecto:
   • Si el ángulo es demasiado grande o demasiado pequeño, la apreciación del espacio puede ser engañosa.
2. Ranura de luz demasiado ancha:
   • Hace difícil diferenciar la cara anterior y posterior de la córnea con nitidez.
3. Iluminación ambiental excesiva:
   • Reduce el contraste y dificulta ver el “gap”.
4. No alinear correctamente el haz en el limbo:
   • Si no se examina exactamente en la zona limbar, la medición puede ser inexacta.
5. Movimientos del paciente:
   • El paciente debe permanecer quieto y con la mirada estable para obtener una medición confiable.

9. Resumen Esencial

1. Instala y ajusta la lámpara de hendidura con un ángulo de ~60° y un haz estrecho y brillante.
2. Ubica el haz en el limbo temporal (o nasal) para visualizar la sección óptica de la córnea y el espacio de la cámara anterior.
3. Compara el grosor corneal (sección óptica) con la amplitud del espacio entre córnea e iris.
4. Clasifica según la escala de Van Herick (Grado 0 a 4), identificando riesgo de ángulo estrecho.
5. Decide si se requiere gonioscopía o precauciones especiales (especialmente en Grado 2 o menor).

La técnica de Van Herick es clave en la práctica diaria. Con una lámpara de hendidura, se puede evaluar rápidamente el ángulo iridocorneal. No necesita lentes de contacto ni procedimientos complicados.

• Ventajas:
  • Rápida, sencilla, no invasiva.
  • Muy útil como prueba de cribado.
• Limitaciones:
  • Es un método estimativo (no sustituye a la gonioscopía).
  • En casos de córneas muy delgadas o muy gruesas, la comparación visual puede inducir a error.
  • Para una evaluación definitiva del ángulo, la gonioscopía sigue siendo el “estándar de oro”.

Con estos pasos y detalles, podrás realizar la técnica de Van Herick de forma más segura y confiable. Así, obtendrás información preliminar muy valiosa sobre la posibilidad de un ángulo estrecho y la necesidad de estudios complementarios.

¿Qué evalúa Van Herick?

La técnica de Van Herick es un método clínico utilizado para evaluar la profundidad de la cámara anterior periférica del ojo. Esto ayuda a estimar la amplitud del ángulo iridocorneal. Esta evaluación es crucial para identificar a pacientes con riesgo de cierre angular, que puede llevar a un glaucoma de ángulo cerrado.

Este procedimiento compara el grosor óptico de la córnea periférica con el espacio entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris en la periferia. Al hacer esta comparación, se obtiene una estimación indirecta de la amplitud del ángulo iridocorneal. Un espacio reducido puede indicar un ángulo estrecho, aumentando el riesgo de cierre angular.

Procedimiento detallado:

1. Preparación del paciente y del equipo:
   • Paciente: Sentado cómodamente frente a la lámpara de hendidura, con el mentón y la frente apoyados en los soportes correspondientes.
   • Lámpara de hendidura: Ajustada con una hendidura estrecha y brillante, y un ángulo de iluminación de aproximadamente 60 grados respecto al eje de observación.
2. Evaluación:
   • Se proyecta una hendidura de luz en el limbo corneal temporal o nasal.
   • Se observa la sección óptica de la córnea y se compara el grosor corneal con la distancia entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris (espacio de la cámara anterior periférica).
3. Clasificación:
   • Grado 4: El espacio es igual o mayor que el grosor corneal; indica un ángulo ampliamente abierto.
   • Grado 3: El espacio es entre 1/2 y el grosor corneal; sugiere un ángulo abierto.
   • Grado 2: El espacio es aproximadamente 1/4 del grosor corneal; indica un ángulo moderadamente estrecho.
   • Grado 1: El espacio es menor a 1/4 del grosor corneal; sugiere un ángulo estrecho y mayor riesgo de cierre.
   • Grado 0: No se observa espacio; indica un ángulo potencialmente cerrado.

Es importante destacar que la técnica de Van Herick es una herramienta de cribado. Si se detecta un ángulo estrecho (Grado 2 o menor), se recomienda realizar una gonioscopía para una evaluación más detallada.

La técnica de Van Herick mide la profundidad de la cámara anterior del ojo. Lo hace comparando el grosor de la córnea y el espacio entre la córnea y el iris. Esto ayuda a saber si hay riesgo de cierre angular.

¿Qué significa el grado 3 de Van Herick en la prueba de la linterna?

La prueba de la linterna es una técnica simple usada en atención primaria. Ayuda a ver la profundidad de la cámara anterior del ojo. También detecta posibles ángulos iridocorneales estrechos, un signo de glaucoma de ángulo cerrado.

Esta prueba observa sombras en el iris al iluminar el ojo desde el lado temporal.

Clasificación de la prueba de la linterna:

La prueba de la linterna se clasifica según la sombra observada en el iris. Hay varios grados:

• Grado 1: Sin sombra.
• Grado 2: Menos de un tercio del iris sombreado.
• Grado 3: De un tercio a la mitad del iris sombreado.
• Grado 4: Más de la mitad del iris sombreado.

Un Grado 3 significa que entre un tercio y la mitad del iris tiene sombra. Esto sugiere una profundidad moderada de la cámara anterior. Esto podría indicar un ángulo iridocorneal estrecho.

Es clave recordar que la prueba de la linterna es solo un primer paso. Si se obtiene un Grado 3, se deben hacer más exámenes. Por ejemplo, la técnica de Van Herick o una gonioscopía, para confirmar el diagnóstico.

En resumen, un Grado 3 en la prueba de la linterna indica una sombra en el iris. Esto sugiere una profundidad moderada de la cámara anterior. Y podría indicar un ángulo iridocorneal estrecho. Es importante hacer más pruebas para confirmar el diagnóstico y decidir el tratamiento adecuado.