Síndrome de monofijación: Síntomas

El síndrome de monofijación (SMF) es un problema de visión donde los ojos se desvían un poco. Esto ocurre porque el cerebro evita la confusión visual. Se ve como si los ojos estuvieran alineados correctamente, pero en realidad, uno de ellos no ve bien el centro.

Este problema se da principalmente en la infancia. Las causas incluyen:

• Estrabismo infantil corregido quirúrgicamente: Es muy común. Muchos niños que han tenido cirugía para corregir el estrabismo terminan con monofijación. Esto es visto como un resultado positivo, ya que ayuda a mantener los ojos alineados.
• Anisometropía significativa: Cuando los ojos tienen diferentes fuerzas de visión, puede surgir monofijación. El cerebro evita la visión doble o borrosa, lo que lleva a esta condición.
• Microestrabismo primario: En algunos casos, la desviación ocular es pequeña desde el nacimiento. Esto también lleva a monofijación debido a una adaptación sensorial.
• Lesión macular unilateral: Lesiones en la mácula de un ojo pueden causar monofijación. El niño usa la visión periférica para alinear los ojos.
• Privación visual bilateral en la niñez: No ver bien desde pequeño también puede causar monofijación. Esto puede ocurrir si no se tratan las cataratas a tiempo.

Características clínicas y síntomas

Clínicamente, el síndrome de monofijación tiene características específicas. Un estrabismo mínimo (≤ 8Δ) se observa, generalmente en un solo ojo. También se ve una microendotropía casi imperceptible.

El ojo desviado sufre de ambliopía leve. Los ojos pueden fusionar imágenes en la retina periférica. Pero, la estereopsis es reducida y solo se logra en pruebas de baja exigencia.

La supresión central del ojo no dominante es común. Esto hace que el paciente fije de forma parafoveal en vez de utilizar la fóvea. La correspondencia retiniana anómala armónica evita la diplopía, a pesar de la desviación.

Gracias a estas adaptaciones, el paciente no suele presentar síntomas subjetivos. No hay visión doble ni problemas cosméticos evidentes. Esto hace que el trastorno a menudo pase desapercibido durante años.

Alteraciones en la visión binocular: Aunque el paciente mantiene visión binocular, esta es subnormal. La ausencia de fusión central impide la estereopsis fina.

Por ejemplo, en tests de estereopsis, la agudeza estéreo es muy por debajo de lo normal. Suele estar en el orden de cientos o miles de segundos de arco.

Los pacientes con monofijación solo perciben profundidad en tests de figuras grandes. Algunos no demuestran estereopsis en pruebas clínicas, a pesar de tener fusión periférica.

La agudeza visual del ojo desviado es ligeramente inferior. Por ejemplo, puede haber una diferencia de 20/20 vs 20/30. A pesar de estas limitaciones, el paciente suele adaptarse bien.

No refiere molestia en actividades cotidianas. El ojo dominante se encarga de la visión central detallada. El ojo no dominante aporta cierto campo visual periférico.

Solo podrían notar dificultades en tareas que requieren percepción de profundidad muy fina. Pero muchos ni siquiera son conscientes de su déficit gracias a la compensación sensorial.

Diagnóstico y pruebas utilizadas

El diagnóstico de síndrome de monofijación puede ser sutil. Requiere pruebas específicas para demostrar la supresión central y la fusión periférica.

En el examen ocular rutinario, debe sospecharse SMF ante la presencia de estrabismos mínimos con reducción de estereopsis. Los hallazgos típicos que alertan al clínico incluyen:

• Ángulo de desviación pequeño (microstrabismo): en el cover test o prueba de oclusión se observa una desviación de baja magnitud (por lo general ≤ 8 dioptrías prismáticas) . En algunos casos, el cover test unilateral puede no mostrar movimiento (especialmente si el paciente tiene fijación excéntrica coincidente con el ángulo de desviación), pero el cover test alternante revela una foria o tropia pequeña. Es importante realizar pruebas de oclusión cuidadosas, ya que la fusión periférica puede mantener los ojos prácticamente rectos bajo condiciones binoculares normales, ocultando una pequeña desviación latente .
• Estereopsis subnormal: pruebas como el test de Titmus (mosca), Randot o TNO demuestran estereopsis pobre. Típicamente, no se identifican los niveles finos de profundidad (por debajo de ~60 segundos de arco); el paciente solo identifica las figuras de disparidad grande o ninguna, indicando una marcada reducción de la visión estereoscópica .
• Ambliopía unilateral leve: se evidencia una disminución de agudeza visual en uno de los ojos, usualmente el que tiene la desviación microtópica. La ambliopía suele ser moderada y proporcional al grado de supresión que ejerce el ojo dominante .
• Anamnesis: es frecuente encontrar antecedentes relevantes, como estrabismo infantil tratado (p. ej., cirugía de esotropía en la niñez) o anisometropía significativa desde la infancia . También deben considerarse antecedentes de patología retiniana unilateral o cualquier factor que pudiera haber afectado la visión central de un ojo durante el desarrollo.

Para confirmar el diagnóstico, se emplean pruebas especializadas que evidencian la supresión central y la presencia de fusión periférica:

• Test de 4 dioptrías prisma base externa (4Δ BO): es una prueba clásica para detectar el escotoma de supresión foveal. Se coloca un prisma de 4Δ de base externa frente a un ojo mientras el paciente mira un objeto a distancia. En condiciones normales, se espera un movimiento de re-fijación de ese ojo y un movimiento conjugado del otro para mantener la fusión.
• En el síndrome de monofijación, cuando el prisma se coloca frente al ojo no dominante (con supresión central), no se observa movimiento alguno. Esto se debe a que la imagen desplazada cae en la zona del escotoma y no provoca respuesta fusional. Al colocar el prisma frente al ojo dominante, se observa un pequeño movimiento de refijación inicial. Sin embargo, sin la convergencia fusional del ojo compañero, indica que la bifoveación está ausente. Una respuesta de este tipo (ausencia de movimiento con el prisma en el ojo suprimido) se considera positiva para monofijación.
• Test de Worth de 4 luces: evalúa la percepción simultánea con estímulos rojo-verde para detectar supresión. En el SMF, el resultado varía según la distancia de la prueba. Cercano (33 cm): los cuatro puntos de Worth proyectan imágenes periféricas en la retina. Por lo tanto, el paciente con monofijación suele percibir las 4 luces, evidenciando fusión periférica.
• Lejano (3 m): las luces de Worth proyectan sobre la fóvea y zona macular central. En este caso, el paciente no ve las 4 luces, sino solo las del ojo dominante. Esta diferencia (fusión presente a corta distancia pero ausente a distancia) es muy indicativa de síndrome de monofijación.
• Prueba de los lentes estriados de Bagolini: es un test sensorial muy útil y poco disociativo. Al colocar anteojos con estrías diagonales (45°/135°) frente a cada ojo y presentar un punto luminoso, un paciente normal ve dos líneas diagonales continuas que se cruzan en forma de X en la luz. En el síndrome de monofijación, el ojo con supresión central percibe su línea con una interrupción o hueco justo en el centro, en la zona correspondiente a la fóvea suprimida. Esta "brecha" en la línea de Bagolini confirma la existencia de un escotoma central de supresión.

• Visuoscopía o oftalmoscopio directo: en microtropías con ambliopía, se puede proyectar un retículo sobre la mácula del paciente. Esto ayuda a saber dónde fija el paciente con cada ojo. En muchos casos, el paciente fija con una zona parafoveal nasal en el ojo desviado, lo que coincide con el ángulo de desviación.
• Correspondencia retiniana: pruebas como el sinoptóforo pueden confirmar que la correspondencia retiniana es anómala. Esto es consistente con la adaptación sensorial del paciente. Aunque estas pruebas no son comunes, su resultado respaldaría el diagnóstico de monofijación, especialmente en casos de pequeñas desviaciones.

El diagnóstico de SMF se basa en que el paciente no usa ambas fóveas al mismo tiempo. Pero sí mantiene fusión monocular periférica y una pequeña desviación ocular. Es crucial realizar una evaluación ortóptica completa en niños con ambliopía unilateral o antecedentes de estrabismo. Esto ayuda a no pasar por alto un síndrome de monofijación.

Tratamiento y manejo

El tratamiento del síndrome de monofijación es conservador. Se enfoca en mejorar la función visual más que en corregir la desviación. Esto se debe a que el SMF representa una situación de equilibrio sensorial que el cerebro ha logrado para evitar síntomas. En ausencia de quejas o problemas estéticos, lo más prudente es no indicar cirugía ni corrección prismática de la pequeña desviación.

En su lugar, se debe educar al paciente y vigilar. Intentar alinear perfectamente los ojos con cirugía o prismas puede romper la adaptación sensorial. Esto puede provocar diplopía que antes no existía. Por lo general, no está recomendado intervenir el ángulo microtópico salvo que haya evidencia de descompensación.

La literatura considera al síndrome de monofijación como un buen resultado postquirúrgico en casos de estrabismo infantil. No aboga por reoperar ni modificar algo que el paciente tolera bien.

Las intervenciones terapéuticas se enfocan en tratar condiciones como la ambliopía. Si un ojo tiene una visión muy reducida, se sigue un tratamiento específico. Esto incluye usar gafas para corregir cualquier error refractivo y terapia oclusiva para estimular el ojo débil.

Es crucial saber que la terapia de ambliopía mejora la visión de un ojo, pero no elimina el escotoma de supresión binocular. Aunque se mejore la visión del ojo débil, el escotoma puede seguir presente. Sin embargo, esto puede ayudar a mantener la visión del paciente y mejorar su campo visual.

La terapia de ambliopía debe ser monitoreada de cerca. En casos de monofijación prolongada, lograr una visión binocular completa es raro. Pero se puede lograr un equilibrio entre las agudezas y prevenir una ambliopía profunda.

La reeducación visual binocular puede incluir ejercicios para mejorar la fusión de los ojos. Estos ejercicios pueden ser útiles en niños con microtropía, pero su efectividad es limitada en casos de monofijación estable. También pueden causar diplopía si no se logra la fusión bifoveal.

Por lo tanto, estas terapias deben ser utilizadas con precaución. Se reservan para casos específicos, como microdesviaciones recientes o monofijación secundaria que aún está en proceso de fusión. La mayoría de los pacientes simplemente se observa para ver cómo evoluciona su condición.

Es importante realizar un seguimiento periódico para asegurarse de que la desviación no cambie. Si el ángulo de desviación aumenta o el paciente comienza a sentir diplopía, puede ser un signo de descompensación. Afortunadamente, esto es poco común, afectando menos del 10% de los pacientes con SMF en más de una década.

En casos raros de descompensación, se pueden considerar tratamientos activos. Por ejemplo, la cirugía de estrabismo adicional puede realinear los ojos si el ángulo de desviación es significativo. También se pueden usar prismas para alinear las imágenes y mejorar la visión simple. Después de la intervención, muchos pacientes recuperan su alineación microtópica original. Sin embargo, en algunos casos puede persistir cierta diplopía o inestabilidad sensorial residual.

Por eso, el manejo óptimo es prevenir la descompensación. Es crucial mantener una buena corrección óptica, vigilar la ambliopía y asegurarse de que las amplitudes de fusión no disminuyan con el tiempo.

En resumen, el pronóstico del síndrome de monofijación es bueno en la mayoría de los casos. Los pacientes pueden vivir normalmente con una visión binocular que no es perfecta pero no molesta. Con el tratamiento adecuado en la infancia y controles regulares, el SMF suele permanecer estable a largo plazo. Solo en casos raros, puede ser necesario un tratamiento adicional.

Pronóstico y evolución

El síndrome de monofijación tiende a mantenerse estable durante la vida adulta si no hay otros problemas. Muchos pacientes logran mantener una buena alineación ocular gracias a la adaptación sensorial. Esto les permite evitar la diplopía, incluso con pequeños cambios en la alineación.

Estudios han mostrado que los pacientes con SMF mantienen su estado binocular compensado por años. Por ejemplo, menos del 10% mostraron descompensación tras 14 años. Otro estudio encontró que el riesgo de descompensación es de ~7% por año a partir de los 20 años. Esto sugiere que, con el tiempo, algunas personas pueden necesitar tratamiento adicional.

En la infancia, es crucial identificar y tratar el SMF a tiempo. Esto ayuda a mejorar la visión en ambos ojos. Si se logra una buena visión en el ojo amblíope sin causar diplopía, el pronóstico es excelente. Por otro lado, si no se trata la ambliopía, el ojo desviado puede tener baja visión permanente.

La estereopsis suele no mejorar sustancialmente con terapia. Esto significa que estos pacientes rara vez alcanzan la visión 3D normal. Sin embargo, pueden desarrollar suficiente percepción de profundidad para desempeñarse bien en la vida diaria.

En la edad adulta, la mayoría de las personas con monofijación se adaptan bien. Muchos ni siquiera saben que tienen monofijación hasta que lo descubren en un examen. No tienen muchas restricciones en su vida diaria.

Pueden conducir, estudiar y trabajar sin problemas. Pero, algunas profesiones que necesitan ver bien en ambos ojos pueden ser un desafío. Por ejemplo, ser piloto o cirujano. Aunque, algunos aprenden a manejar sin problemas.

El peor escenario evolutivo es cuando la visión empeora en la adultez. Esto puede pasar después de décadas de tener una buena visión. Esto puede ocurrir después de una cirugía de cataratas, un trauma o con el envejecimiento.

Si esto sucede, se puede usar prismas o cirugía para mejorar la visión. Así, se puede volver a tener una buena visión, aunque sea la misma que al principio. Por lo general, la visión no se ve muy afectada a largo plazo.

La mayoría tiene buena visión en el ojo dominante y puede usar el otro ojo de manera útil. Es importante seguir visitando al especialista para mantener la visión binocular. Así se puede actuar rápido si hay algún cambio.