Regla de apertura: Terapia Visual

La Regla de Apertura es una herramienta clásica de terapia visual (ortóptica). Se usa tanto para evaluar como para entrenar las vergencias fusionales. Esto significa que ayuda a que los ojos converjan y diverjan correctamente sin necesidad de lentes de contacto.

Es muy útil para mejorar la visión de los pacientes.

Usando las mismas tarjetas podemos mejorar las vergencias fusionales positivas (convergencia) para tratar la exoforia usando la apertura simple y las vergencias fusionales negativas (divergencia) para las endoforias con apertura doble.

A diferencia de las técnicas con anaglifos y polarizados que necesitan de filtros; aquí la fusión se produce a través de un proceso conocido como fusión quiastópica u ortóptica.

La primera ocurre cuando los ejes visuales del paciente se cruzan en relación a la distancia de fijación de las tarjetas que se utilizan y la 2º ocurre cuando los ejes visuales están descruzados en relación a la distancia de fijación de las tarjetas.

Las tarjetas son una combinación de 2ºgrado de fusión (plana) y 3ºgrado de fusión (estereópsis).

Cada una de ellas tiene unos círculos excéntricos que actúan como tarjetas de fusión de 3º grado junto a estos hay dos pequeños símbolos que actúan como control antisupresión puesto que cada uno es visto con un ojo deferente.

Cada tarjeta va enumerada del 1 al 12 multiplicando el nº de tarjeta por 2.5 sabremos la vergencia puesta en juego para conseguir la fusión

Regla de apertura: Métodos de entrenamiento

Con la regla de apertura se consigue un entrenamiento a una distancia real sin ayudas de prismas, espejos, filtros... permitiendo que los niveles alcanzados durante el entrenamiento puedan adaptarse a la vida real.

1. -Para entrenar vergencias fusionales positivas (convergencia) BE:

Cuando se utiliza la regla de apertura para convergencia el plano de acomodación está aproximadamente en el plano de las tarjetas y el plano de convergencia está en la apertura simple.

Para ayudar en la fusión al paciente, nos serviremos de un puntero que aproximaremos hacia la apertura simple, desde las tarjetas, hasta que consiga la fusión, aprecie la profundidad de los círculos, la claridad de la tarjeta y los controles antisupresión.

Con cada tarjeta se irá incrementando la demanda de convergencia junto con el incremento de la distancia entre el plano de acomodación y el plano de convergencia.

2. -Para entrenar vergencias fusionales negativas (divergencia) BI:

El procedimiento será el mismo pero esta vez usaremos la apertura doble.

3. -Acomodación:

Una vez que el paciente es capaz de fusionar y mantener nítidas las imágenes en convergencia puede ampliar su acomodación usando flipper.

Primero con +/-0.50 y cuando sea capaz de mantener la imagen única y nítida incrementar la potencia.

4.-Entrenar vergencias a saltos (lejos -cerca):

Empezando siempre por la tarjeta nº1 y apertura simple en la posición correspondiente, le pediremos al paciente que mire lejos, por ejemplo, a una carta de Hart colocada a una distancia que permita al paciente verla con nitidez y después que mire a través de la apertura simple y que fusione (tratamiento de exoforias en cerca).

¿En qué consiste?

1. Estructura básica
   • Una varilla (“regla”) con un extremo para apoyar la nariz del paciente.
   • Dos placas intercambiables:
     • Apertura simple (un orificio): para entrenar la convergencia.
     • Apertura doble (dos orificios): para entrenar la divergencia.
   • Un juego de 12 tarjetas con imágenes idénticas separadas incrementos de disparidad (2,5 prismas en la tarjeta 1 hasta 30 prismas en la 12).
2. Principio de funcionamiento
   • El paciente mira, a unos 40 cm, a una tarjeta a través de la apertura simple. Los ejes visuales deben converger por delante del plano de la tarjeta, generando demanda de convergencia (fusión positiva).
   • Con la apertura doble, los ejes se cruzan por detrás del plano de la tarjeta, generando demanda de divergencia (fusión negativa).
   • El número de la tarjeta multiplicado por 2,5 indica en dioptrías prismáticas la magnitud de la vergencia exigida. Esto permite graduar la dificultad de forma precisa.

¿Para qué se usa?

• Diagnóstico de insuficiencia de convergencia (exo­forias en cerca) o exceso de convergencia (endo­forias).
• Entrenamiento de las reservas fusionales positivas (convergencia) y negativas (divergencia) en pacientes con heteroforias, ambliopía o post-cirugía estrábica.
• Mejora de la estereopsis y prevención de la supresión monocular, al exigir acomodación y fusión simultáneas.
• Permite trabajar en un entorno natural (sin prismas montados, filtros o espejos), lo que facilita la transferencia de la mejoría al día a día del paciente.

Procedimiento típico

1. Colocar la placa deseada (simple o doble) en la regla y apoyar el extremo en la nariz del paciente.
2. Mostrar la tarjeta 1 y pedir fusión: primero con la mirada lejana (por ejemplo a una carta de agudeza), luego a través de la apertura hasta mantener imagen simple y nítida 10–15 s.
3. Ascender progresivamente de tarjeta (aumentando la disparidad prismática) conforme el paciente mantiene la fusión sin ayudas.
4. Registrar la máxima vergencia alcanzada y repetir en varias sesiones para reforzar la amplitud fusional.

Ventajas

• Entrenamiento en condiciones reales de visión cercana.
• Sin equipos voluminosos ni múltiples prismas montados.
• Gradualidad muy precisa, desde 2,5 pD hasta 30 pD.
• Favorece la automatización de la fusión y la generalización a tareas cotidianas.

En resumen, la Regla de Apertura es un método sencillo, versátil y altamente eficaz para valorar y potenciar las habilidades de convergencia/divergencia de los ojos, pieza clave en el arsenal de la terapia visual para tratar heteroforias, ambliopías y disfunciones de la binocularidad.

¿Qué base científica tiene?

La Regla de Apertura se sustenta en dos pilares principales:

1. Evidencia clínica de eficacia
2. Fundamento neurofisiológico y de adaptación de las vergencias

1. Evidencia clínica de eficacia

Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que los programas de terapia visual en consulta (Office-Based Vision Therapy), que incluyen ejercicios de vergencias como la Regla de Apertura, son significativamente superiores a técnicas caseras (pencil push-ups) o a terapia “placebo” en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia (IC).

• En un estudio multicéntrico (CITT, 2005) con 47 niños de 9–18 años, el grupo sometido a visión terapéutica/ortóptica mejoró en el 80 % de los casos. Esto fue más que el grupo de pencil push-ups y el placebo, que mejoró en el 8 % y 0 % respectivamente.
• Un metaanálisis de la Sociedad Española de Optometría encontró que la terapia visual es muy efectiva. Usa herramientas como flippers y vectogramas, con un nivel de evidencia Ia según AHRQ. Es la mejor opción para tratar la IC en niños y adultos jóvenes.

2. Fundamento neurofisiológico

La Regla de Apertura mejora la vergencia de forma precisa. Esto ayuda a:

• Entrenar los componentes rápidos y lentos de la vergencia. Un estudio de Cooper et al. mostró que la terapia mejora las amplitudes fusionales. Esto indica una mejor adaptación lenta de la vergencia.
• Plasticidad neuronal: un estudio de fMRI en adultos con IC tratados mostró cambios en el cerebro. Se vio un aumento de actividad en áreas frontales, cerebelo y **tronco encefálico**. Estos cambios duraron al menos 12 meses después del entrenamiento.

La Regla de Apertura sigue principios importantes. Estos incluyen la ley de Hering y el criterio de Sheard. Estos principios aseguran que la visión mejore de manera controlada.

Estos principios se basan en la interacción entre músculos y la acomodación-convergencia.

En resumen, la Regla de Apertura no es solo un ejercicio. Es un método respaldado por estudios aleatorizados y modelos neurofisiológicos. Estos estudios muestran cómo mejora la visión binocular.

La exposición progresiva a demandas prismáticas es clave. Esto reduce síntomas y mejora la función de vergencia. Así, se logran resultados duraderos en la rehabilitación de la visión.