Queratocono en el embarazo

El queratocono en el embarazo es una condición que afecta la córnea y comienza en la pubertad. Se cree que los cambios hormonales del embarazo pueden hacer que empeore. Es clave entender cómo el embarazo afecta a las personas con queratocono.

Se han estudiado los efectos hormonales en la córnea durante el embarazo. También se ha observado cómo el queratocono puede progresar en este período. Se han encontrado tratamientos seguros y se han hecho recomendaciones basadas en la investigación reciente.

Cambios hormonales e impacto corneal en el embarazo

• Estrógenos: Durante el embarazo, los niveles de estrógenos aumentan mucho. La córnea tiene receptores de estrógeno. Esto hace que la córnea pierda rigidez.

  Las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) también aumentan. Esto degrada el colágeno corneal y debilita la estructura del estroma. En personas con queratocono, esto puede hacer que la córnea se vuelva más curva y delgada.

• Relaxina: La relaxina, otra hormona elevada en el embarazo, también degrada el colágeno corneal. Esto contribuye a que la córnea pierda rigidez.
• Progesterona y retención de agua: La progesterona hace que el cuerpo retenga más líquido. Esto incluye la córnea, que se vuelve más gruesa. Esto puede cambiar cómo se ven las lentes de contacto y la refracción.

  Un estudio encontró cambios en la córnea debido a las hormonas del embarazo. Se sugiere revisar la graduación de las lentes después del parto.

• Hormonas tiroideas: El embarazo puede cambiar la función tiroidea. Se ha descrito un caso de queratocono agudo en un embarazo. La enfermedad empeoró cuando los niveles de T4 estaban más bajos y mejoró en el tercer trimestre.

  Esto sugiere que la falta de hormonas tiroideas puede empeorar el queratocono durante el embarazo.

• Ojo seco y tolerancia de lentes: El embarazo puede causar síndrome de ojo seco. Esto se debe a cambios en el aparato lagrimal. Se observa menor tolerancia a las lentes de contacto y sequedad corneal.

  Se recomienda usar lágrimas artificiales sin conservantes y ajustar las lentes si hay molestias.

• Otros efectos oculares: El embarazo reduce la presión intraocular. Esto se debe al aumento del drenaje trabecular. Estos cambios generales deben ser considerados al evaluar el KCN.

En resumen, los estrógenos, la relaxina y los cambios hormonales del embarazo debilitan la córnea. Esto puede hacer que la córnea se vuelva más curva y cambie la refracción en personas con queratocono. Además, el edema corneal puede causar miopización transitoria.

Progresión y riesgos del queratocono durante el embarazo

La evidencia clínica muestra que el embarazo a menudo acelera la progresión del queratocono. Los hallazgos más relevantes incluyen:

• Estudio de cohorte (Naderan 2017): Se compararon 11 mujeres embarazadas con 11 no gestantes. Se observó un aumento en la curvatura corneal y en la miopización refractiva en el tercer trimestre. El grosor corneal y la rigidez disminuyeron significativamente. La severidad del KCN aumentó durante el embarazo y siguió empeorando después.
• Serie de casos (Bilgihan 2011): Siete ojos de cuatro pacientes con KCN preexistente mostraron progresión durante la gestación. Se observó un incremento de +1,4 dioptrías esféricas y +1,1 D en queratometría simulada. Se necesitó reducir la base curva de las lentes RGP.
• Comparación gestantes vs no gestantes (Waltz 2019): Un estudio comparó 22 pacientes bilaterales (11 embarazadas vs 11 no gestantes). El 100% de los ojos de las embarazadas experimentaron progresión significativa del KCN en el tercer trimestre. Ningún ojo del grupo control progresó.
• Observaciones post-CXL: Incluso en córneas estabilizadas con crosslinking previo, se han descrito cambios gestacionales. Sarac et al. (2022) siguieron a 19 pacientes con KCN tratadas con CXL exitoso antes del embarazo. Aunque el Kmax se aplanó significativamente tras el CXL, aumentó durante el embarazo (P=0,037) y volvió a los niveles prepregreso tras el parto.

• Posible reversión posparto: Algunos estudios sugieren que el embarazo puede mejorar después del parto. Toprak (2021) menciona un caso de mujer con KCN bilateral que empeoró durante la gestación. Pero, unos 6 meses después de dejar de amamantar, sus parámetros tomográficos casi volvieron a ser normales.

  Esto muestra que algunos efectos del embarazo pueden ser reversibles. Se recomienda esperar a que la córnea se estabilice después del parto antes de tomar decisiones definitivas.

• Manifestación de KCN no diagnosticado: Se han reportado casos de mujeres con KCN subclínico que desarrollaron queratocono clínico durante el embarazo. Además, casos de ectasia post-LASIK han empeorado tras el embarazo. Esto indica que el embarazo puede hacer que la enfermedad se manifieste en corneas predispuestas.
• Síndrome del ojo seco: La sequedad ocular en el embarazo puede empeorar la incomodidad de las pacientes con KCN. Pero no se asocia directamente con la progresión de la ectasia. Sin embargo, puede reducir la tolerancia a las lentes de contacto, lo que indirectamente puede contribuir a su evolución.

En resumen, varios estudios y casos indican que el embarazo suele empeorar el queratocono. Esto se ve en aumentos de curvatura y refracción miópica durante la gestación. Este efecto puede persistir después del parto, aunque a veces se observa una mejora tras el parto y la lactancia. Por lo tanto, el embarazo es un factor de riesgo para la progresión del KCN.

Tratamientos disponibles y su seguridad en gestantes

• Reticulación corneal (CXL): Es el único tratamiento aprobado para el queratocono progresivo. No se recomienda durante el embarazo. La FDA advierte que puede ser peligroso para el feto. Se sugiere hacer la CXL antes del embarazo o después del parto.
• Lentes de contacto: Son seguras durante el embarazo. Las RGP son la mejor opción para KCN avanzado. Es importante revisar el ajuste regularmente y considerar un nuevo estudio de refracción después del parto.
• Gafas: Son seguras y se deben actualizar si hay cambios en la visión. En casos leves, gafas o lentes blandas pueden mejorar la visión. Evitar cirugías refractivas como LASIK o PRK es recomendable.
• Anillos intracorneales (ICRS): Se usan en KCN moderado-avanzado. No se recomiendan durante el embarazo por la cirugía y anestesia local. Si ya están implantados, no suelen causar problemas durante el embarazo.
• Trasplante de córnea: Se reserva para casos muy avanzados. En el embarazo, solo se considera en casos de emergencia. Se aconseja posponerlo al posparto.
• Medicación tópica: Se pueden usar lubricantes para el ojo seco, que son seguros. Los antihistamínicos oculares y algunos medicamentos para glaucoma son seguros. Se evita el uso de medicamentos de riesgo innecesarios.

• Consejo profesional: Waltz recomienda manejo conservador en el embarazo. Esto incluye vigilancia cercana y evitar intervenciones no urgentes. También es importante evitar frotar los ojos.

  Se sugiere usar gafas de descanso o protección nocturna. Esto ayuda a evitar el contacto involuntario con la almohada. Además, se debe corregir la visión con gafas o lentes de contacto según sea posible. Es crucial informar a la paciente de que su graduación puede cambiar durante y después del embarazo.

Manejo oftalmológico durante el embarazo

• Seguimiento regular: Se recomienda realizar exámenes oftalmológicos periódicos. Esto incluye refracción, biomicroscopía y topografía corneal. Es importante hacerlo cada trimestre o ante cualquier queja visual.

  Si hay deterioro visual inexplicable, se debe explorar la córnea. Esto ayuda a descartar progresión oculta. En general, se debe seguir más de cerca a estas pacientes que a mujeres sin KCN.

• Actualización de corrección visual: La refracción puede cambiar debido a los cambios corneales gestacionales. Es necesario ajustar las gafas o lentes de contacto en cada consulta. Después del parto, suele ser necesario una nueva corrección óptica, ya que la córnea recupera su forma prepregreso.
• Tratamiento del ojo seco: Debido al incremento de sequedad, es útil indicar lágrimas lubricantes frecuentemente. Es mejor optar por las sin conservantes. También se debe tratar la blefaritis o blefaroconjuntivitis con higiene palpebral.

  Mejorar la comodidad ocular ayuda a reducir el frotamiento involuntario. Esto empeora el KCN.

• Evitar frotar los ojos: Es importante educar a la paciente para que no se frote ni presione los ojos. Waltz sugiere incluso el uso de gafas protectoras nocturnas si es necesario. Este hábito acelera la ectasia.
• Exámenes seguros: Pruebas rutinarias como tonometría, gonioscopia, campimetría u oftalmoscopía son seguras durante la gestación. Los colirios midriáticos (p.ej. tropicamida) se pueden usar en dosis diagnósticas habituales. Los procedimientos de imagen (OCT, topografía) no tienen contraindicaciones.
• Coordinación con obstetras/anestesiólogos: Es importante informar al equipo de obstetricia sobre la condición ocular. Se debe planificar analgésicos epidurales durante el parto. Esto ayuda a minimizar pujos prolongados.

  Asimismo, se programa el parto activo con monitoreo oftalmológico en caso de síntomas inusuales. Esto incluye cefalea intensa o visión súbita borrosa.

• Educación a la paciente: Se le explica la posibilidad de progresión visual durante el embarazo. Es importante informar inmediatamente cualquier cambio visual o síntomas de hidrops súbito. También se aconseja control de alergias, ya que la hiperemia ocular agrava la molestia.
• Derivación a especialista: El oftalmólogo de retina/glaucoma no suele requerirse en KCN. El seguimiento lo hace el especialista en córnea. Sin embargo, en caso de patología ocular añadida (p.ej. glaucoma avanzado) se discutiría la mejor vía de parto.

Modalidad de parto y queratocono

No hay contraindicación específica para el parto vaginal en personas con queratocono. Las decisiones se basan en las necesidades obstétricas. Los estudios muestran que, sin complicaciones oculares graves, el parto vaginal es seguro.

En particular:

• Parto vaginal: Se recomienda el descenso fetal pasivo en la fase de expulsión. Es importante evitar pujos forzados prolongados para no aumentar la presión ocular. La analgesia epidural se sugiere para aliviar el dolor y reducir la presión ocular.

  No hay evidencia de que los empujes habituales del parto dañen la córnea queratocónica.

• Cesárea: Solo se recomienda por razones obstétricas oculares graves no relacionadas con el KCN. Las únicas indicaciones oftalmológicas claras son neovascularización coroidea extensa y retinopatía diabética proliferativa activa. Un estudio español muestra que la alta miopía previa o cirugías retinianas no aumentan el riesgo de desprendimiento de retina en parto vaginal.

  Se recomienda epidural para mayor seguridad. En resumen, el queratocono en sí no impone una cesárea. La elección de vía natal corresponde al obstetra según criterios obstétricos.

• Medidas preventivas: Se coordina estrechamente el seguimiento obstétrico oftalmológico. Tras el parto, se realiza una evaluación oftalmoscópica de rutina en el posparto inmediato. No se han descrito complicaciones oculares asociadas exclusivamente al tipo de parto en queratocono.

Casos clínicos y estudios de caso relevantes

• Soeters et al. (2012): reportaron dos casos de queratocono en mujeres de ~30 años después de su segundo embarazo. Ambas tenían miopía y habían usado lentes de contacto. La progresión visual ocurrió al final de la gestación y en el posparto.

  Los autores dijeron que el embarazo puede empeorar el KCN. Recomendaron hacer topografías corneales si hay problemas de visión durante o después del embarazo.

• Bilgihan et al. (2011): describieron siete ojos de cuatro gestantes con KCN preestablecido. La edad media era ~29 años. Documentaron un aumento de queratometría y refracción miópica.

  Excluyeron otros factores como la atopía. Concluyeron que el embarazo puede ser un factor de riesgo para el progreso del queratocono.

• Naderan et al. (2017): estudiaron a 11 mujeres embarazadas. Todas experimentaron cambios que indicaban progresión de KCN. Ningún ojo del grupo control mostró alteraciones significativas.

  Este estudio controlado es una de las evidencias más contundentes de progresión gestacional.

• Toprak (2021): reportó un caso único de mujer de 29 años con KCN bilateral. Durante el embarazo, presentó aumento de Kmax y empeoramiento en índices tomográficos.

  Después de cesar la lactancia, la Kmax volvió a valores basales. El autor recomienda esperar la estabilización poslactancia antes de intervenir.

• Sarac et al. (2022): estudiaron a 19 pacientes (24 ojos) tratadas con CXL. El KCN puede progresar temporalmente en la gestación a pesar del tratamiento previo, pero luego regresó al estado prepregreso.

  Este trabajo sugiere que el CXL confiere protección parcial pero no inmunidad completa a los efectos hormonales del embarazo.

• Gatzioufas et al. (2008): reportaron un caso único de KCN agudo en una paciente de 33 años. El KCN empeoró al nivel mínimo de T4 y mejoró al recuperarse la función tiroidea en el tercer trimestre.

  Evidenciaron la vinculación entre hormonas tiroideas y queratocono durante el embarazo.

Estos casos clínicos muestran diferentes aspectos: presentación tardía postparto, progresión acelerada en gestación, efectos hormonales específicos y cierta reversibilidad pos-lactancia. Son la base empírica de las recomendaciones.

Recomendaciones clínicas y pautas basadas en evidencia

Basándonos en estos hallazgos, se pueden hacer recomendaciones clínicas para el manejo de mujeres embarazadas con queratocono:

• Planificación preconcepcional: En mujeres con KCN conocido, se debe pensar en realizar CXL antes del embarazo. Esto ayuda a estabilizar la córnea. Muchos expertos recomiendan hacerlo si planean tener un hijo.
• Seguimiento durante el embarazo: Es importante hacer controles oftalmológicos a menudo. Se sugiere hacerlos cada trimestre o cuando haya síntomas visuales. Cada visita debe incluir refracción y topografía para detectar cambios.
• Tratamiento conservador: Durante la gestación, no realizar procedimientos invasivos electivos como CXL. Se debe mantener las medidas ópticas actuales. Si hay progresión severa, se observa hasta después del parto, ya que algunos cambios pueden revertirse.
• Lubricación y comodidad ocular: Es crucial prescribir lágrimas artificiales con frecuencia. Tratar alteraciones de párpados o conjuntivas si existen. Es importante evitar la fricción ocular y mantener la hidratación ocular adecuada.
• Preparación para el parto: Es vital coordinar con el equipo obstétrico. Se debe planificar analgesia epidural y descentaje controlado del expulsivo. No se debe indicar cesárea solo por KCN, a menos que haya complicaciones oculares graves.
• Evaluación posparto: Se debe reevaluar a la paciente con topografía de control 3–6 meses después del parto. Muchos especialistas recomiendan esperar a ver si la progresión se estabiliza antes de decidir CXL u otra intervención.
• Educación y apoyo: Es importante informar a la paciente sobre el riesgo de que el KCN empeore durante el embarazo. Se debe enfatizar la importancia de seguir las citas y cuidar los ojos diariamente.
• Personalización del manejo: No hay guías formales específicas para el manejo del KCN durante el embarazo. Se debe aplicar un juicio clínico individualizado, basado en la evidencia disponible.

En resumen, la evidencia actual proviene de estudios pequeños y reportes clínicos. Aunque se necesita más investigación, los hallazgos indican que el embarazo puede acelerar el queratocono. Por lo tanto, la clave es la vigilancia estrecha, corrección óptica dinámica y manejo conservador. Esto ayuda a mantener la visión de la madre sin afectar al feto.