Queratitis: Tipos y tratamiento

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Queratitis es una inflamación de la córnea que puede ser causada por agentes patógenos, como vírus y bacterias o por lesiones ocasionadas por diversas causas como laceraciones y heridas causadas por objetos o el uso inadecuado de lentes de contacto o ciertos medicamentos.

Cuando la persona esta despierta, la cornea se encuentra constantemente expuesta y por ello no es raro las infecciones de origen externo.

En su principio produce edema corneal localizado, seguido de una infiltración de células inflamatorias, de ahí que aparezca una opacidad local. En casos mas severos provoca también vascularización de la cornea.

  • Tipos:

1 -Bacteriana(estafilococosy estreptococos)

2 -Vírica(herpes simple y zóster, adenovirus y tracoma)

  • Síntomas:

Borrosidad en uno o ambos ojos, enrojecimiento y dolor ocular, fotofobia y lagrimeo.

  • Tratamiento:

En función de que tipo de queratitis nos encontremos (pomadas, colirios).

Si la persona es usuaria de lentes de contacto lo 1º de todo quitarlas y desechar tanto dichas lentes como el portalentes y soluciones limpiadoras.

Queratitis Actínica:

Lesión de las células epiteliales de la córnea producida por los rayos ultravioletas. Se da en soldadores que no usan protección o tras una exposición solar prolongada. Suele transcurrir entre 6 y 10 horas desde la exposición hasta la aparición de los síntomas.

Si se tiñe la córnea con fluoresceína se puede ver un punteado corneal.

  • Síntomas:

Disminución de la agudeza visual, dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, hiperemia periquerática.

  • Tratamiento:

Colirio cicloplégico, pomada de antibiótico, oclusión durante 48 horas.

Queratitis bacteriana:

Es una infección de la córnea que puede estar causada por gran variedad de microorganismos, aunque los gérmenes (gonococo, meningococo y C. diphteriae) capaces de producir infección corneal en presencia de un epitelio intacto siempre se asocian con conjuntivitis purulenta.

Con otras bacterias, las queratitis se asocian invariablemente a uno de los siguientes factores predisponentes:

  • Traumatismo o erosión corneal.
  • Inmunosupresión por enfermedad o por medicamentos.
  • Infección crónica de anexos oculares.
  • Uso de lentes de contacto (especialmente blandas).
  • Ancianos (en especial precedido de traumatismo corneal).

En general, se presentan como una infiltración del estroma en una zona de defecto epitelial con edema circundante, unido a una reacción inflamatoria en la cámara anterior.

Aunque las características clínicas de las queratitis bacterianas se correlacionan con organismos específicos, es difícil determinar el agente causante exclusivamente por el examen clínico. Es necesario el cultivo para su identificación.

Las úlceras por Stafilococcus suelen estar más localizadas, mientras que el Streptococcus pneumoniae suele producir una úlcera con borde no epitelizado y se acompaña de reacción inflamatoria intensa en cámara anterior (hipopion).

Una queratitis muy destructiva junto con secreción mucopurulenta adherente es muy sugerente de Pseudomonas.

La utilización de lentes de contacto blandas, especialmente en uso extendido, predispone a la aparición de queratitis microbiana, pese al gran número de usuarios que nunca tienen problemas.

Las especies de Pseudomonas son capaces de penetrar el epitelio corneal intacto y producir una destrucción local rápida y amplia del estroma corneal, que puede dar lugar a perforación.

Inicialmente el tratamiento de las queratitis bacteriana incluirá un antibiótico tópico de amplio espectro como la cefazolina, rifampicina, tobramicina o gentamicina, ajustando la posología según el fármaco y la respuesta clínica.

La inyección subconjuntival proporciona un pico transitorio poco elevado como terapia coadyuvante a la tópica.

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Posteriormente, según el resultado del cultivo, se adecua el tratamiento antibiótico en caso de resistencia.

Por otra parte la administración de atropina, ciclopentolato u otros midriáticos prevendrá la formación de sinequias posteriores cuando haya uveítis anterior secundaria y disminuirá el dolor provocado por el espasmo ciliar.

No deben utilizarse corticoides, al menos inicialmente.

Queratitis lamelar difusa:

La queratitis lamelar difusa es un proceso inflamatorio no infeccioso que puede aparecer tras la intervención de cirugía refractiva LASIK. Es una complicación de baja incidencia y es leve si se detecta precozmente.

Presenta infiltrados difusos y multifocales en la interfase, y no afectan ni al estroma subyacente ni al flap. Puede cursar con ojo rojo, dolor, fotofobia o lagrimeo. Inicialmente se denominó Síndrome de las Arenas del Sahara, ya que la distribución de los infiltrados recuerda a la arena del desierto.

No se conoce la causa de la queratitis lamelar difusa. Existen varias teorías etiológicas:

– La teoría de las endotoxinas de bacterias Gram negativas liberadas a partir de restos de bacterias muertas del material esterilizado.

– La teoría de la liberación de citoquinas derivadas del epitelio, que estimulan a los queratocitos para producir sustancias quimiotácticas para células inflamatorias .

– La teoría traumática, de DLK producidas a las semana o a los meses de la intervención tras erosiones o impactos sobre el flap.

– La teoría alérgica, se ha descrito en pacientes con rosácea que tenían defectos en el epitelio del flap.

– Y otras causas como pacientes con iritis que no presentaban alteraciones en el epitelio corneal.

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Evolución de la queratitis.

Se describen cuatro estadios. Los estadios 1 y 2 presentan células inflamatorias en la interfase, y en el grado 3 existe una agregación de una gran cantidad de células inflamatorias. En el estadio 4 se encuentran pliegues y numerosos queratocitos activados. Sólo los estadios 1 y 2 representarían una inflamación activa.

Los casos de queratitis lamelar difusa se suelen resolver sin secuelas con antibióticos tópicos y corticoides, siendo de gran importancia la detección precoz.

Queratitis límbica vascularizada:

Es una alteración de la conjuntiva y de la cornea, donde se forma un tejido hiperplasíco en el área limbal.

Sintomas: Es asintomático, aunque el paciente se suele quejar de fotofobia, del enrojecimiento de los ojos y de la intolerancia a las lentes de contacto.

Signos: Se suele formar un tejido hiperplasico en el área limbal, se suelen encontrar infiltrados y un exceso de vascularizacion.

Tratamiento: Hay que suspender el uso de lentes de contacto por un tiempo, usar lágrimas artificiales y hay que cambiar el diseño de las LC.

Queratitis necrótica:

La queratitis necrótica (infiltrativa) del estroma está causada por la invasión y destrucción vírica activa. Afortunadamente es bastante rara. Puede asociarse con un epitelio intacto o puede seguir a una enfermedad epitelial.

  • Signos:

1. El estroma tiene un aspecto necrótico, gaseoso y que recuerda una infección bacteriana o fúngica o puede mostrar una opacificación intersticial profunda.

2. Puede haber uveítis anterior asociada con precipitados corneales subyacentes al área de infiltración activa del estroma.

3. Si no se trata de forma adecuada, puede aparecer vascularización, cicatrización e incluso perforación.

El tratamiento es difícil y poco satisfactorio, siendo el principal objetivo curar todas las lesiones epiteliales activas con fármacos antivíricos.

Queratitis por acanthamoeba:

Este tipo de queratitis es raro, y puede que en el pasado haya sido diagnosticado demasiado infrecuentemente.

Acanthamoeba es un protozoo saprófito. Las infecciones generalmente aparecen en portadores de lentes de contacto, particularmente en conjunción con traumatismos y medios húmedos.

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– Los pacientes se quejan de dolor intenso, fotofobia y lagrimeo.

  • Diagnóstico:

El paciente tendrá frecuentemente una historia de varias semanas o meses de tratamiento antibiótico ineficaz. La inspección revelara un enrojecimiento unilateral del ojo.

Generalmente, no habrá secrección. La infección puede presentarse como un infiltrado subepitelial, como una opacificación de la córnea intraestromal y disciforme, o como un abceso corneal anular.El diagnóstico es difícil , e incluso los estudios de inmunofluorescencia en laboratorios especiales son frecuentemente improductivos.

Los quistes amebianos pueden ser mostrados fácilmente sólo por medio de estudios histopatológicos de tejido corneal extirpado. Recientemente se han podido mostrar quistes amebianos con la ayuda del microscopio corneal focal. Las lentes de contacto de los pacientes deben ser enviadas al laboratorio para su examen.

  • Tratamiento:

Tratamiento conservador: Los agentes por vía tópica utilizados actualmente consisten en la propamidina (solamente disponible de importación bajo el nombre de Prolene) y pentamidina, que debe ser preparada por un farmacéutico.

Generalmente, se administra también colirios de antibióticos de amplio espectro. Asimismo suele ser necesaria la ciplopejía(inmovilización de la pupila y del cuerpo ciliar).

Tratamiento quirúrgico: La queratoplastia de urgencia está indicada cuando fracasa el tratamiento consevador.

Queratitis por herpes simple:

Es una de las causas mas frecuentes de úlcera corneal. Aproximadamente, el 90% de la población es portadora del virus del herpes simple, siendo un rasgo típico de una infección primaria que cure espontáneamente y pase inadvertida.

A partir de aquí numerosas personas se convierten en portadoras de este virus que puede producir una infección recurrente que procede del ganglio del nervio trigémino. Una infección corneal por el virus del herpes simple es una recidiva. Una infección primaria de este herpes se presentará en forma de blefaritis o conjuntivitis.

Estas recurrencias se pueden desencadenar por influencias externas como la exposición a rayos ultravioletas, el estrés, la menstruación o una deficiencia inmonológica generalizadas o por infecciones febriles.

Queratitis punctata superficial de Thygeson:

De etiología desconocida, es una entidad clínica específica vista como queratitis epitelial punctata que afecta la córnea central. Es bilateral pero puede ser asimétrica.

Suele haber fotofobia, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo.

Las lesiones corneales son defectos epiteliales punteados grisáceos, generalmente en forma de estrella. Tiñen con rosa de bengala y son algo elevados. Si existen microerosiones teñirán con fluoresceína.

Esta condición puede durar desde 6 meses a 30 años, siendo frecuentes las recidivas.

El tratamiento de esta queratitis se hace con esteroides tópicos a baja concentración y a veces con lentes de contacto terapéuticas. Los antibióticos no son de ayuda.

Queratitis rosácea:

La acné rosácea es una dermopatía común, pero a menudo no diagnosticada, de etiología desconocida, que de forma típica afecta a mujeres de 30 a 50 años.

  • Manifestaciones cutáneas:

Aparecen complicaciones oculares en el 20% de los casos antes del inicio de los cambios cutáneos. Las lesiones cutáneas consisten en una hiperemia crónica de la cara, localizada en la nariz, la parte central de la frente y la parte superior de las mejillas. No existe asociación entre la gravedad de las manifestaciones cutáneas y el grado de afectación ocular.

  • Manifestaciones oculares:

Queratitis:

Se observan en el 5% de los casos y pueden adoptar varias formas.

1. Vascularización periférica, en particular en los cuadrantes inferotemporal e inferonasal que se sigue por infiltrados subepiteliales centrales a los vasos. La formación de pannus puede oscurecer el eje visual y en ocasiones se produce cicatrización en forma de cuña.

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2. Un adelgazamiento de la córnea por resolución de los infiltrados.

3. Queratopatía epitelial puntiforme que afecta a los dos tercios inferiores de la córnea.

Queratitis seca:

Queratitis que aparece como consecuencia de una deficiencia en la secreción lagrimal. Se caracteriza por infección ciliar, pérdida del brillo normal de la córnea, fibras y filamentos mucosos de la película lagrimal y hebras filamentosas del epitelio adheridas a la córnea.

Es más común en personas mayores porque la producción de lágrima disminuye con la edad. El paciente se queja de ardor, picor y sensación de cuerpo extraño, empeorando todo esto en un ambiente seco.

La queratitis seca, generalmente va unida a la conjuntivitis (queratoconjuntivitis seca) y a la sequedad de la piel y de las membranas de la boca. Para medir la cantidad de lágrima se utiliza el test de Schirmer, que da un resultado inferior al normal. Las causas de la queratitis seca son:

1º Una deficiencia de fluido en la película lagrimal (síndrome de Sjogren).

2º Diferencia de mucina (xeroftalmia).

3º Párpado anormal (queratitis neuroparalítica).

4º Falta de consonancia entre la córnea y los párpados lo que ocurre si existe alguna lesión en el limbo (Dellen).

5º Secuela de una artritis reumatoide.

6º Quemaduras químicas o térmicas.

El tratamiento de la queratitis seca es, principalmente, a base de lágrimas artificiales o ungüentos lubricantes en los casos más severos. También se puede recurrir a la colocación de pequeños tapones en el conducto lagrimal para ayudar a que la lágrima permanezca más tiempo en la superficie del ojo.

Queratitis superficial puntiforme:

Es el tipo de queratitis más frecuente, ya que puede producirse por una amplia variedad de factores externos, como los cuerpos extraños bajo el párpado superior, lentes de contacto, humo, etc. También puede aparecer como un síntoma secundario de muchas otras formas de queratitis.

La queratitis superficial puntiforme se caracteriza por lesiones pequeñas distribuidas de manera dispersa, adoptando formas diversas, por ejemplo de manera difusa (por toda la extensión de la córnea), de manera interpalpebral, etc.

La queratitis punctata se aprecia con la ayuda de la lámpara de hendidura y con la administración de unas gotas de fluoresceína. El colorante se fija en las zonas donde no hay epitelio, por lo que se observan unas regiones con puntitos amarillentos brillantes que destacan sobre el amarillo suave de la película lagrimal. Los diferentes patrones de tinción que se obtengan ofrecerán información sobre su etiología.

No sólo se puede localizar en la superficie, sino que puede infiltrarse en profundidad, como llevar asociados procesos tanto oculares (conjuntivales, palpebrales, lacrimales …) como generales (respiratorios …). Todo esto es debido a que su etiología es muy variable; principalmente se debe a procesos víricos, aunque también pudieran ser bacterianos, tóxicos, alérgicos, degenerativos…

Su sintomatología puede variar desde un curso clínico casi asintomático hasta una intensa sensación de cuerpo extraño en el que el paciente tiene la sensación de arenilla en el ojo con los signos típicos de epífora, dolor intenso, fotofobia, escozor y blefarospasmo. La agudeza visual suele estar afectada mínimamente.

Dependiendo de la causa, las alteraciones corneales superficiales responderán más o menos rápidamente al tratamiento con lágrimas artificiales, por lo que se debe hacer todo lo posible para eliminar los agentes causales.

Según la gravedad de los signos encontrados se prescribirán, y administrarán con frecuencia variable, lágrimas artificiales de diferentes viscosidades.

2 Comentarios

  1. Yormar Caballero 5 septiembre, 2015
  2. Sapurr 27 febrero, 2018

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