Ptosis palpebral: Tipos y Tratamiento

Ptosis palpebral

A veces el parpado superior no puede elevarse por encima de la linea de la pupila, a este fenómeno se le denomina ptosis palpebral. La explicación de esta anomalía varia segun la edad, la forma en que se inició y los detalles asociados.

En los niños se da la variedad congénita, a pesar de que en los adultos su aparición suele corresponder a una edad avanzada.

En la niñez, la ptosis dificulta el desarrollo de la visión binocular y en ocasiones va asociada a estrabismo vertical, amenazando la visión binocular.

Suele ser necesaria la cirugía para permitir que se desarrolle la visión correctamente.

También cabe que se intervenga por razones estéticas, a pesar de que el hecho de lograr la exposición de un ojo entorpecido no siempre será agradecido con entusiasmo por el paciente o sus padres.

Ptosis palpebral: Causas

Las estructuras que desafían la gravedad durante la juventud tienden a caer con la edad y el párpado superior es un clásico ejemplo.

Tanto la ptosis congénita como la senil se caracterizan por la ausencia total de síntomas malignos y por la integridad de los nervios craneales.

Sin embargo, la aparición repentina de una ptosis palpebral significa que algo ha pasado con el tercer par craneal o con la cadena simpática cervical.

La parálisis del tercer par inmoviliza virtualmente al ojo, dilata la pupila y aumenta la inquietante posibilidad de un aneurisma intracraneal.

La parálisis del simpático cervical, causada clásicamente por un tumor broncogénico en la raíz del cuello, no interfiere con los movimientos oculares y contrae la pupila.

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No impide que los músculos involuntarios eleven los párpados si se les piden que lo hagan. A este conjunto de signos se le llaman Síndrome de Horner.

Enfermedades asociadas

Deben examinarse las pupilas para descartar un síndrome de Horner o una parálisis sutil del III par que afecte a la pupila, situación esta última infrecuente que se presenta de forma aguda.

Exceso de inervación hacia el músculo elevador en una ptosis unilateral, sobre todo en mirada superior.

El aumento asociado de la inervación del elevador contralateral sano dará lugar a retracción palpebral.

Por tanto, el examinador debe elevar manualmente el párpado ptósico y comprobar si desciende el otro párpado.

Ptosis palpebral
Tratamiento de la caída de los párpados.

Si ocurre esto, hay que advertir al paciente de que la corrección quirúrgica puede inducir una posición más baja del párpado opuesto.

La fatigabilidad se explora pidiendo al paciente que mire hacia arriba sin parpadear durante 30-60 s.

La caída progresiva de uno o ambos párpados, o la incapacidad para mantener la mirada superior, sugiere miastenia grave.

La ptosis miasténica puede acompañarse de una elevación excesiva del párpado superior en los sacádicos desde abajo hasta la posición primaria (signo del temblor de Cogan) y un salto en mirada lateral.

Deben evaluarse posibles defectos de los movimientos extraoculares, sobre todo el recto superior, en pacientes con ptosis congénita.

La corrección de una hipotropía ipsolateral puede mejorar el grado de ptosis palpebral.

Deben identificarse déficits compatibles con una paresia sutil o parcial del III par.

El parpadeo mandibular puede identificarse pidiendo al paciente que mastique y mueva las mandíbulas de un lado a otro.

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El fenómeno de Bell se explora manteniendo abiertos los párpados manualmente para comprobar que, cuando el paciente trata de cerrar los ojos, se produce una rotación hacia arriba y afuera del globo ocular.

Un fenómeno de Bell débil comporta un riesgo variable de queratopatía por exposición postoperatoria, sobre todo tras resecciones grandes del músculo elevador u operaciones de suspensión.

Debe inspeccionarse la película lagrimal; la cirugía de la ptosis palpebral puede empeorar casos con volumen lagrimal escaso o una película inestable, por lo que estos problemas deben atenderse preoperatoriamente en lo posible.

Ptosis palpebral adquirido: Tipos

a) Mécanica: Puede deberse a un aumento de peso del párpado superior como ocurre en los tumores, dacriodenitis, exceso de grasa palpebral, etc o por una disminución de la elasticidad (lesiones cicatriciales).

b) Senil: Es una de las formas más frecuentes. Producida por una degeneración de la aponeurosis del elevador.

c) Neurogénica: Por lesión del III par, se produce un déficit en la inervación del m. elevador del parpado.

Por defecto en la inervación simpática del m. de Muller, junto con miosis y anhidrosis, la ptosis palpebral conforma el sindrome de Horner.

d) Miógena: La ptosis puede aparecer como un signo más de diversas miopatías sistémicas.

  • Las más importantes son:

– Miastenia gravis: cuadro bilateral, más acusado por la tarde y tras la realización de esfuerzos mantenidos.

La administración de anticolinesterásicos ( test del Tensilón) produce una mejoría transitoria característica.

– Distrofia muscular progresiva (Duchenne)

– Oftalmoplejía externa progresiva.

– Distrofia miotónica (enfrmedad de Steinert).

Tratamiento:

Si es posible, corregir la causa primaria; si no, el tratamiento es fundamentalmente quirúrgico.

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Además, si el elevador mantiene parte de su función se puede realizar un acortamiento del mismo; en otro caso, se le puede unir al m. frontal mediante una sutura o injerto de fascia lata.

En el caso de la ptosis palpebral mecánica se debe resecar el tejido hiperplásico.

Ptosis palpebral infantil

Ptosis palpebral infantil o posición extremadamente baja del parpado superior, puede ser congénita o adquirida.

En la edad infantil la mayoría son congénitas, y por tanto presentes desde el nacimiento.

Los músculos elevadores son el músculo Elevador del párpado superior, el músculo de Müller y como antagonista el músculo Orbicular.

  • Congénita simple: Son las más frecuentes, pueden ser unilateral (80%) o bilaterales (20%).

No mejoran con el paso del tiempo y suelen tener antecedentes familiares. Histológicamente se aprecia una atrofia del músculo elevador.

  • Síndrome de Blefarofimosis: Es una anomalía órbitopalpebral congénita que se asocia a ptosis bilateral, hendidura palpebral horizontalmente estrecha, telecanto, aplanamiento del dorso nasal y epicanto.
  • Ptosis Sincinéticas: Se producen por una inervación anómala del músculo elevador.

La mas frecuente es la de Marcus Gunn.

Consistente en la inervación por parte del V par craneal del músculo elevador con lo cual el párpado ptósico se eleva al contraer los músculos pterigoideos, inervados por este mismo nervio.

Este último caso puede mejorar con el paso del tiempo, la Ptosis palpebral infantil simple y el síndrome de blefarofimosis son tratados de forma quirúrgica, nunca antes de los 5 años de edad debido a la escasa coloración de las niños para su correcta evaluación.

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