Pseudoinsuficiencia de convergencia

La pseudoinsuficiencia de convergencia es una condición que puede confundirse con la insuficiencia de convergencia (IC). El principal problema es una insuficiencia acomodativa.

La amplitud de acomodación y todos aquellos tests que miden la capacidad para estimular la acomodación están reducidos. Esta condición es una insuficiencia acomodativa con una insuficiencia de convergencia secundaria. El paciente tiende a acomodar lo menos posible para cualquier demanda.

Como resultado, la convergencia acomodativa se reduce poniendo una mayor demanda en la vergencia fusional positiva (VFP). Si el paciente ya tiene cierto grado de exoforia con una VFP en el limite, esta demanda adicional puede simular la insuficiencia de convergencia.

Causas de la pseudoinsuficiencia:

• Insuficiencia acomodativa primaria:

  • La pseudoinsuficiencia se presenta cuando el sistema acomodativo (controlado por el músculo ciliar y el cristalino) no responde adecuadamente para enfocar objetos próximos.
  • Esta debilidad en la acomodación reduce el estímulo neuromuscular que normalmente facilita la convergencia de ambos ojos (relación AC/A). Así, aunque los músculos extraoculares podrían funcionar bien, la señal de convergencia se ve comprometida porque depende en gran medida de una acomodación efectiva.
  • Factores que pueden contribuir incluyen la presencia de errores refractivos no corregidos (especialmente en hipermétropes), fatiga ocular por un uso prolongado de dispositivos o lectura, y en algunos casos, la inmadurez del sistema acomodativo en niños.

• Fatiga visual y estrés:

  • El esfuerzo excesivo de la visión cercana (por ejemplo, largas jornadas frente a la pantalla o lectura intensa) puede sobrecargar el sistema de acomodación.
  • Esta fatiga puede llevar a una respuesta insuficiente del mecanismo acomodativo, lo que a su vez afecta la convergencia de manera secundaria.

• Desajustes en la relación AC/A:

  • La interacción normal entre la acomodación y la convergencia se expresa mediante la relación AC/A.
  • Si la acomodación es débil, la señal de convergencia que se genera es inadecuada, simulando una insuficiencia de convergencia cuando en realidad el problema está en el enfoque.

Caso real

José, de 13 años, se queja de tensión ocular y visión borrosa después de 10 minutos de lectura. Es una persona sana y no toma ninguna medicación. Ha sido paciente nuestro durante muchos años y su último examen fue hace dos años.

• Datos de los exámenes previo y actual:

Test:

-PPC: Examen previo 10/15 cm . Examen actual 20/25 cm

-Amplitud de Acomodación: Examen previo 15 D. Examen actual 6 D

-Foria de lejos: Examen previo ortoforia. Examen actual ortoforia

-Foria de cerca: Examen previo 5 exo. Examen actual 11 exo

-AC/A calculado: Examen previo 4/1. Examen actual 1.6/1

-Base externa (cerca): Examen previo 10/18/10. Examen actual 4/12/4

-ARN: Examen previo +2.50. Examen actual +2.50

-ARP: Examen previo -2.50. Examen actual -1.75

-Flexibilidad acomodativa binocular: Examen previo 12 cpm. Examen actual 4 cpm (falla negativos)

-Retinoscopia MEM: Examen previo +0.25 AO. Examen actual +1.00 AO

-Dip 58 mm

Si fuera la primera vez que examinamos al paciente, los datos se confunden fácilmente con una insuficiencia de convergencia verdadera. Los resultados clave para el diagnostico diferencial son la amplitud de acomodación y los otros test que prueban la capacidad para estimular la acomodación. En una insuficiencia de convergencia verdadera estos datos son normales.

Debido a que el paciente acomoda lo menos posible para identificar el estimulo, la cantidad de exoforia en cerca aumenta y la medición de la VFP disminuye. La repetición del PPC con lente de +0.75 o +1.00 puede mejorar el resultado en casos de pseudoinsuficiencia de convergencia, ya que con unas lentes positivas bajas el paciente puede acomodar de forma más precisa.

Pseudoinsuficiencia de convergencia: Diagnóstico diferencial

En todos los casos de insuficiencia de convergencia se debe descartar una etiología subyacente seria. El diagnostico diferencial depende mucho de la naturaleza de los síntomas del paciente, por ello es fundamental la historia.

Normalmente, la insuficiencia de convergencia se presenta con quejas crónicas y un historial medico negativo. La historia también es negativa para cualquier medicación que afecte a la acomodación.

La disfunción principal que debe ser diferenciada de la insuficiencia de convergencia es la pseudoinsuficiencia de convergencia, que tiene etiología acomodativa. Debemos descartar parálisis de la convergencia, el paciente con esta condición puede aducir completamente sus ojos durante los movimientos conjugados de la mirada y la desviación es concomitante. Tiene una aparición aguda y normalmente presenta problemas médicos.

Pseudoinsuficiencia de convergencia: Tratamiento

La pseudoinsuficiencia de convergencia no es un fallo primario en la capacidad de los ojos para converger, sino que se trata de un cuadro en el que la dificultad para mantener la convergencia durante la visión cercana se debe, en realidad, a una insuficiencia en la acomodación (la capacidad de enfocar objetos cercanos). A continuación, te explico con más detalle tanto sus causas como su tratamiento:

- Como primera opción en la insuficiencia de convergencia se recomienda la Terapia Visual

- Lentes: en todos los casos de disfuncion binocular y acomodativa la primera consideración es la corrección de cualquier error refractivo significativo.

En la IC es importante prescribir si existe un grado de miopía considerable. Si existe una miopía de bajo grado puede ser secundaria a la IC. Se confirma con la presencia de un exceso acomodativo. En este caso, se recomienda prescribir terapia visual para la IC y el exceso acomodativo.

Al avanzar la terapia se debe controlar el error refractivo, sino es así se prescribirían gafas al final de la terapia.

Si existe hipermetropía se crea un problema de tratamiento, si la hipermetropía es significativa su corrección produce un aumento de la exoforia. Esto crea una mayor demanda de la VFP y se agravarían los síntomas del paciente. En este caso existen varias posibilidades:

- Prescribir la corrección completa o parcial durante 4-6 semanas y si no cesan los síntomas comenzar una terapia visual.

- Prescribir la corrección completa o parcial y comenzar simultáneamente la terapia visual.

Tratamiento recomendado

El abordaje terapéutico se centra en mejorar la función acomodativa, lo que suele tener un efecto positivo en la capacidad de convergencia. Entre las estrategias destacan:

1. Terapia visual activa:

   • Ejercicios de acomodación:
     • Push-up con lápiz: Sostener un objeto pequeño (como un lápiz) y acercarlo lentamente a la nariz hasta que se produzca la borrosidad, para luego retrocederlo y repetir el proceso.
     • Flipper de lentes: Alternar entre lentes de diferentes potencias (por ejemplo, +2.00 y –2.00) para mejorar la flexibilidad y velocidad de respuesta del sistema acomodativo.
   • Ejercicios combinados de acomodación y convergencia:
     • Al trabajar de forma simultánea la acomodación y la convergencia (por ejemplo, ejercicios que involucren fijar un objeto que se mueve hacia y desde la nariz), se fortalece la coordinación binocular a través de la relación AC/A.

   Estos métodos han demostrado ser efectivos en mejorar la respuesta acomodativa y, en consecuencia, la convergencia secundaria.

2. Corrección óptica adecuada:

   • La prescripción de gafas correctivas para errores refractivos (como la hipermetropía) reduce la demanda excesiva de acomodación, aliviando la fatiga del sistema y permitiendo una respuesta más estable.
   • En muchos casos, una buena corrección óptica es el primer paso esencial para mejorar la función acomodativa.

3. Ajustes ergonómicos y pausas visuales:

   • La optimización de la iluminación, la postura y la distancia de trabajo (por ejemplo, siguiendo la regla 20-20-20: cada 20 minutos mirar algo a 20 pies de distancia durante 20 segundos) ayuda a reducir la fatiga visual.
   • Estas medidas complementarias pueden aliviar la carga sobre el sistema acomodativo.

4. Uso de programas de terapia visual (a domicilio o en consultorio):

   • Hoy en día existen aplicaciones y programas interactivos que guían al paciente a través de ejercicios específicos para mejorar la acomodación y la convergencia.
   • Estos programas, combinados con sesiones en consulta supervisadas por un optometrista, pueden ofrecer resultados sostenidos y una mejora en la calidad de vida visual.

5. Seguimiento y mantenimiento:

   • Una vez alcanzada una mejora significativa, es importante mantener una rutina de ejercicios o realizar chequeos periódicos para evitar recaídas, ya que la fatiga visual o cambios en las condiciones laborales pueden volver a afectar la acomodación.