nervio optico

El papiledema representa una de las urgencias oftalmológicas más críticas que puede enfrentar cualquier persona. Esta condición, caracterizada por la inflamación del disco óptico debida al aumento de la presión intracraneal, requiere atención médica inmediata para preservar la visión.

Qué es el papiledema

El papiledema es la inflamación bilateral del disco óptico secundaria a hipertensión intracraneal. A diferencia de otras patologías del nervio óptico, siempre es bilateral, aunque puede presentarse de forma asimétrica entre ambos ojos. Ocurre cuando el líquido cefalorraquídeo transmite la presión elevada hacia la cabeza del nervio óptico a través del canal óptico.

Fisiopatología del papiledema

El nervio óptico está rodeado por una vaina que contiene líquido cefalorraquídeo. Cuando aumenta la presión intracraneal, este líquido comprime el nervio, genera congestión venosa y edema, y compromete el flujo axoplásmico. El resultado es la elevación característica del disco óptico visible en el examen oftalmoscópico.

Causas principales del papiledema

Tumores cerebrales

Las masas intracraneales ocupan espacio y elevan progresivamente la presión intracraneal.

Hidrocefalia

La acumulación anormal de LCR en las cavidades cerebrales puede provocar hipertensión intracraneal severa, congénita o adquirida.

Traumatismo craneoencefálico

Hematomas epidurales y subdurales tras traumatismos pueden causar compresión cerebral y aumento súbito de la presión.

Hemorragias intracraneales

Incluyen la hemorragia subaracnoidea y otros sangrados que incrementan la presión intracraneal.

Infecciones del sistema nervioso central

Meningitis y encefalitis inflaman estructuras y alteran la circulación del LCR.

Malformaciones vasculares

Las malformaciones arteriovenosas alteran el flujo sanguíneo y favorecen la hipertensión intracraneal.

Hipertensión intracraneal idiopática

También llamada pseudotumor cerebri, presenta presión intracraneal elevada sin causa identificable.

Clasificación clínica del papiledema

Papiledema incipiente

Agudeza visual preservada con hallazgos como hiperemia leve, bordes mal definidos, pérdida de pulsación venosa espontánea y elevación mínima con excavación fisiológica conservada. El sector nasal suele afectarse primero, seguido por los sectores superior e inferior.

Papiledema establecido

Edema marcado del disco, hemorragias peripapilares, exudados algodonosos, pliegues coroideos y manchas de Paton.

Papiledema crónico

Palidez progresiva del disco, atrofia de fibras nerviosas, defectos permanentes del campo visual y reducción de agudeza visual.

Papiledema atrófico

Atrofia óptica secundaria con disco pálido y elevado, y pérdida visual significativa e irreversible.

Síntomas del papiledema

Síntomas visuales

Oscurecimientos visuales transitorios, visión borrosa intermitente, diplopía, fotopsias, defectos del campo visual y pérdida visual progresiva.

Síntomas neurológicos

Cefalea intensa (especialmente matutina), náuseas y vómitos, alteraciones de conciencia, rigidez nucal en meningitis, convulsiones y cambios de personalidad.

Diagnóstico del papiledema

Examen oftalmoscópico

Elevación y borrosidad del disco, congestión vascular, hemorragias retinianas y exudados.

Angiografía fluoresceínica

Dilatación capilar en el disco, extravasación del colorante y alteraciones de perfusión.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)

Cuantifica el grosor de la capa de fibras nerviosas y la elevación del disco, útil para el seguimiento.

Neuroimagen

Resonancia magnética y tomografía computarizada para identificar masas, hidrocefalia, signos de hipertensión intracraneal y alteraciones estructurales.

Punción lumbar

Permite medir la presión del LCR y analizar su composición.

Diagnóstico diferencial

Pseudopapiledema

Drusas del nervio óptico, disco óptico inclinado, hipermetropía alta y mielinización anómala de fibras.

Neuropatía óptica anterior isquémica

Déficit visual súbito y generalmente unilateral, a diferencia del papiledema.

Papilitis: signos y tratamiento

Inflamación del disco con pérdida visual significativa desde el inicio, a diferencia del papiledema incipiente.

Neuritis óptica y esclerosis múltiple

Habitualmente unilateral y asociada a dolor ocular al movimiento; el papiledema es bilateral y no doloroso.

Tratamiento del papiledema

Tratamiento de la causa subyacente

Tumores cerebrales

Resección cuando es posible, radioterapia, quimioterapia según histología y corticosteroides para reducir edema.

Hidrocefalia

Derivación ventriculoperitoneal, ventriculostomía endoscópica o derivación lumboperitoneal.

Infecciones del SNC

Antibióticos, antivirales o antifúngicos específicos; considerar corticosteroides para la inflamación.

Tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática

Medidas conservadoras

Pérdida de peso en obesidad, restricción de sodio, ejercicio supervisado y suspensión de fármacos que eleven la PIC.

Tratamiento farmacológico

Acetazolamida (reduce producción de LCR), furosemida, topiramato y uso restringido de corticosteroides en casos severos.

Intervenciones quirúrgicas

Fenestración de la vaina del nervio óptico, derivación lumboperitoneal o ventriculoperitoneal en casos refractarios.

Complicaciones del papiledema

Pérdida visual permanente

Atrofia óptica secundaria con pérdida irreversible, incluso con tratamiento si la presión se mantiene elevada.

Defectos del campo visual

Aumento de la mancha ciega, defectos arqueados, constricción concéntrica y hemianopsias en casos severos.

Pronóstico y seguimiento

Depende de la rapidez diagnóstica, eficacia del tratamiento causal, duración de la hipertensión intracraneal y grado de atrofia óptica.

Seguimiento oftalmológico

Controles regulares, campos visuales seriados, OCT y fotografías del fondo de ojo.

Monitorización neurológica

Evaluación periódica, neuroimagen de seguimiento y medición de la presión intracraneal cuando sea necesario.

Prevención del papiledema

Control de factores de riesgo

Mantener peso saludable, controlar la hipertensión arterial, uso responsable de medicaciones y consulta precoz ante síntomas neurológicos.

Detección temprana

Revisiones oftalmológicas regulares para identificar cambios sutiles y derivar oportunamente.

Impacto en la calidad de vida

Limitaciones funcionales

Dificultades para la lectura, conducción, desempeño laboral y actividades deportivas.

Aspectos psicológicos

Ansiedad por la pérdida visual, depresión, estrés familiar y preocupación por el pronóstico.

Nuevas perspectivas en el tratamiento

Terapias emergentes

Inhibidores de anhidrasa carbónica de nueva generación, moduladores de presión intracraneal y terapias neuroprotectoras.

Tecnología diagnóstica avanzada

OCT de alta resolución, angiografía OCT, inteligencia artificial para análisis de imágenes y biomarcadores séricos y de LCR.

Conclusión

El papiledema es una emergencia oftalmológica que requiere reconocimiento inmediato y manejo multidisciplinario. La detección temprana, el tratamiento de la causa subyacente y el seguimiento cuidadoso son fundamentales para preservar la visión y mejorar el pronóstico. Con los avances diagnósticos y terapéuticos actuales, muchos pacientes pueden mantener una función visual satisfactoria cuando reciben atención oportuna y adecuada.