Miosis: causas, mecanismo y significado clínico de la pupila pequeña

Actualizado el 26 junio, 2026

La miosis es la contracción de la pupila (disminución del diámetro pupilar) que lleva el diámetro por debajo de 2-3 mm. A diferencia de la midriasis (pupila dilatada), la miosis puede ser fisiológica, farmacológica o una señal de patología neurológica, ocular o sistémica. Saber interpretar el contexto en que aparece es fundamental en la exploración clínica del ojo y del sistema nervioso.

Mecanismo de la contracción pupilar

El tamaño pupilar está controlado por dos músculos del iris con inervaciones antagónicas:

• Esfínter del iris: músculo circular, inervado por el sistema parasimpático (nervio oculomotor, III par). Su contracción produce miosis.
• Dilatador del iris: músculo radial, inervado por el sistema simpático (cadena simpática cervical). Su contracción produce midriasis.

La miosis ocurre cuando predomina la actividad parasimpática o cuando hay paresia/parálisis del sistema simpático.

Causas de miosis

Fisiológicas

• Reflejo fotomotor: la exposición a la luz produce miosis bilateral por activación del reflejo consensual
• Reflejo de acomodación-convergencia: al fijar en un objeto cercano, la pupila se contrae como parte de la tríada de visión próxima
• Edad avanzada: las pupilas tienden a hacerse más pequeñas con la edad (pupila senil o miosis senil)
• Sueño

Farmacológicas

• Opiáceos (morfina, heroína, metadona): producen miosis bilateral característica ("pupilas puntiformes"). Un signo importante en la evaluación de la intoxicación por opiáceos.
• Colinérgicos (pilocarpina, fisostigmina): estimulan el esfínter del iris
• Anticolinesterásicos (organofosforados, carbamatosfármacos para el glaucoma como latanoprost)
• Clonidina y alfa-2 agonistas: reducen la activación simpática

Patológicas

• Síndrome de Horner: interrupción de la vía simpática (paresia del dilatador). Produce: miosis ipsilateral, ptosis parcial (ptosis de 1-2 mm), enoftalmos aparente y en algunos casos anhidrosis facial. Causas: tumor de Pancoast, disección carotídea, síndrome de Wallenberg, entre otras.
• Uveítis anterior (iritis): la inflamación del iris puede causar miosis reactiva. Las sinequias posteriores pueden fijar la pupila en miosis.
• Trauma ocular
• Lesiones del tronco encefálico: lesiones pontinas pueden causar miosis bilateral por interrupción de las vías simpáticas descendentes

Evaluación de la miosis en clínica

La clave en la evaluación de la miosis es determinar si es:

• Bilateral o unilateral: la miosis bilateral sugiere causa sistémica o farmacológica; la unilateral sugiere causa local o neurológica unilateral
• Reactiva o fija: si la pupila reacciona al estímulo luminoso, descarta muchas causas graves; si es fija, sugiere mayor gravedad
• Con anisocoria (diferencia entre ambas pupilas): la anisocoria con miosis del ojo afectado y síntomas adicionales (ptosis, enoftalmos) sugiere Síndrome de Horner

Preguntas frecuentes

¿Las pupilas pequeñas indican siempre intoxicación por opiáceos?

No siempre, aunque la miosis bilateral puntiforme en un paciente con bajo nivel de conciencia es muy sugestiva de intoxicación opiácea. Otras causas de miosis bilateral incluyen lesiones pontinas, intoxicación colinérgica, o el uso de colirios mióticos. El contexto clínico es determinante.

¿Qué es el síndrome de Horner y por qué produce miosis?

El síndrome de Horner es consecuencia de la interrupción de la vía simpática que inerva el ojo. Al faltar el tono simpático, el músculo dilatador del iris no puede contraerse eficientemente y predomina el tono parasimpático del esfínter, produciendo miosis. La triada clásica es miosis, ptosis (parcial, de 1-2 mm) y enoftalmos aparente.

¿La miosis es reversible?

Depende de la causa. La miosis fisiológica y farmacológica es completamente reversible. La miosis por síndrome de Horner puede ser permanente si la causa (tumor, cirugía, disección vascular) no se resuelve. La miosis por sinequias posteriores en uveítis puede ser permanente si las adherencias se organizan.

¿La pilocarpina (colirio para el glaucoma) causa miosis visible?

Sí. La pilocarpina (agonista colinérgico muscarínico) contrae el esfínter del iris y produce miosis. Fue un tratamiento estándar del glaucoma durante décadas, pero los efectos secundarios (miosis que reduce la visión en condiciones de poca luz, espasmo acomodativo, cefalea) han hecho que haya sido desplazada por fármacos mejor tolerados como los análogos de prostaglandinas o los betabloqueantes.

Revisado por

Pablo Muelas Díaz

Óptico-optometrista colegiado nº 19235 · Audiólogo

Soy Pablo Muelas Díaz, óptico-optometrista colegiado nº 19235 y audiólogo, director de Óptica y Audiología Pollentia, en Alcudia (Mallorca). Me formé como óptico-optometrista en la Universidad de Murcia y como audiólogo en la UCAM. Combino precisión clínica con un trato cercano para ofrecer una atención sanitaria de la máxima calidad en salud visual y auditiva. Los contenidos de este sitio están redactados y revisados desde esa experiencia profesional, con el objetivo de ofrecer información rigurosa y útil sobre los ojos, la visión y la audición.

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