Lagoftalmos es la imposibilidad de cerrar los párpados debido, en la mayoría de los casos, a una parálisis del nervio facial.
Este signo sitúa la lesión del VII par en una localización periférica, con afección del núcleo y la rama superior, pues las lesiones cortical o central de dicho nervio no afectan al sistema de cierre palpebral.
Al cerrar el párpado, el globo ocular asciende y queda una zona de córnea o esclera expuesta (signo de Bell) con posibles lesiones por desecación, que obligan a ocluir y, en casos prolongados, a realizar tratamiento quirúrgico (tarsorrafia o sutura de ambos bordes palpebrales).
La etiología más frecuente es una parálisis facial o frigore por lesiones en la parótida, en el peñasco o en el núcleo asociado al VI par. En ocasiones se produce retracción palpebral por contracción del músculo elevador del párpado, como pasa en la enfermedad de Graves-Basedow.
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Lagoftalmos: Tratamiento
Como hemos indicado antes, es un cierre incompleto de los párpados que puede deberse a distintos factores, como lesiones del nervio facial, debilidad del músculo orbicular, ectropión o desplazamiento mecánico producido por tumores. Este trastorno provoca exposición corneal con la consiguiente queratitis.
Para evitar esta situación, se puede proteger la córnea mediante una lente de contacto blanda, aunque tiende a salirse del ojo si es acusado. En tales casos, está indicada la tarsorrafia parcial o el cierre temporal de los parpados con esparadrapo.
Las lentes rígidas plantean el problema de que no cubren completamente la córnea, lo que puede originar desecación corneal por fuera del borde de la lente, típicamente en las posiciones horarias de las 3 y de las 9.
El lagoftalmos nocturno se debe de tratar y sobre todo en niños, ya que un resecamiento continuado de la córnea puede producir un debilitamiento sistemático de la misma, y además puede acarrear la aparición de diversas patologías degenerativas.
Terapia para el lagoftalmos:
Cuando se espera la recuperación del cierre de los párpados en pocas semanas, una tarsorragia temporal logra el estrechamiento de la fisura interpalpebral. En la mayoría de los casos, la córnea se puede proteger adecuadamente suturando el tercio lateral de los párpados.
Lo ideal es que quede una pequeña abertura para que el paciente conserve una visión útil, se pueda evaluar la salud de la córnea y se pueda aplicar lubricación o terapia antibiótica en el ojo.
Cuando el curso clínico prolongado es evidente, se puede realizar una tarsorragia permanente mediante la abrasión de los márgenes del párpado en el sitio de las suturas para crear adherencias intermarginales.
Las suturas se retiran en 10 a 14 días. Si el paciente recupera la función útil del músculo orbicularis oculi, las adherencias pueden ser lisadas.
Una limitación de la tarsorragia es que pueden ocurrir aflojamientos de las suturas, resultando una cobertura inadecuada de la córnea. La triquiasis y la mala apariencia estética representan riesgos adicionales.
Se pueden implantar pesos dorados en el párpado superior para tratar el lagoftalmos paralizante. Este procedimiento mejora el cierre de los párpados en forma dependiente de la gravedad.
El oro ha sido considerado una sustancia ideal porque es inerte y tiende a no manifestarse a través de la piel delgada del párpado. En casos de alergia, se puede utilizar platino.
Los pesos de oro oscilan entre 0,6 y 1,6 g y vienen en incrementos de 0,2 g. El peso adecuado se elige preoperatoriamente pegando pesas de diferentes tamaños en la tapa exterior por encima del tarso y observando el cierre y la apertura de las tapas.
Elegido correctamente, el peso ideal permitirá el cierre y apertura total de los párpados, evitando la ptosis en la mirada primaria. El implante de peso dorado es generalmente bien tolerado. Sin embargo, el cambio astigmático así como la migración y/o la extrusión del peso de oro pueden ocurrir.
- Retracción del párpado superior y recesión del levantador:
La recesión de los retractores del párpado superior (elevador y los músculos de Müller) es un procedimiento útil en pacientes con lagoftalmos relacionados con la retracción del párpado superior de la oftalmopatía tiroidea.
Además, se puede realizar una combinación de injertos de piel de grosor completo, colgajos de adelanto, procedimientos de compartición tarsiana y liberación de bandas cicatrizantes en pacientes con lagoftalmos a partir del acortamiento cicatricial o posquirúrgico del párpado.
- Ajuste y elevación del párpado inferior:
La laxitud del párpado inferior puede ocurrir en condiciones tales como parálisis del nervio facial y síndrome de párpado flexible. Un procedimiento de estiramiento como una tira tarsiana lateral mejorará la posición del párpado inferior al globo y disminuirá el desgarro.
Los pacientes que continúan teniendo exposición de la córnea a pesar de la terapia médica y la reestructuración del párpado superior también pueden beneficiarse de la elevación del párpado inferior.
En este caso, los músculos del retractor del párpado inferior pueden estar empotrados de su inserción en el borde inferior del tarso. Se puede suturar un injerto espaciador adicional en la tapa para lograr una mayor elevación.
El cartílago autólogo de la oreja, el cartílago nasal o los injertos duros del paladar se utilizan a menudo. En los casos con un componente cicatricial, puede ser necesario un injerto de piel de espesor completo y/o un injerto de colágeno o membrana mucosa.
- Procedimientos quirúrgicos auxiliares:
En los casos de lagoftalmos graves relacionados con la parálisis del nervio facial, la elevación de la parte media de la cara puede lograrse utilizando una variedad de materiales, incluyendo cabestrillos de fascia autógena y/o implantes de Coapt Endotine Midface.
Los procedimientos de reanimación facial incluyen transposición/transferencia del músculo temporal, injertos de nervio y anastomosis, muelles palpebrales, reposicionamiento de tejidos blandos y levantamientos de grasa ocular suborbiculares. Cada enfoque se ha utilizado eficazmente en pacientes con parálisis del nervio facial.