Fijación excéntrica: Información

La fijación excéntrica es una adaptación adicional al estrabismo, que se produce conjuntamente con la ambliopía.

En esta condición, se emplea para la fijación un punto extrafoveal en la retina del ojo que se desvía, tanto en visión monocular como binocular.

Fijación excéntrica: Ambliopía

La fijación excéntrica tiende a producirse si la ambliopía persiste más allá de la infancia, y se observa en una gran proporción de ambliopes estrábicos.

En la esotropía, el punto retiniano localizado excéntricamente que se emplea para la fijación se encuentra generalmente en la retina nasal, mientras que en la exotropía suele hallarse en la retina temporal.

El grado de fijación excéntrica está estrechamente relacionado con la profundidad de la ambliopía del paciente.

Se considera que la fijación es parafoveal si tiene un valor entre 1º y 3º, paramacular si el ángulo se halla entre 3º y 5º, y periférica si el ángulo es mayor de 5º.

1. Fundamentos anatómicos y fisiológicos

1. Fóvea
   • Es el centro de la mácula con muchos conos (~199 000 conos/mm²) y sin bastones.
   • Es clave para ver detalles finos y tener visión de alta calidad.
2. Retina perifoveal
   • Se extiende alrededor de la foveola hasta la periferia.
   • Tiene menos conos y más bastones. Esto significa que no ve tan bien los detalles, pero es mejor para ver movimientos.
3. Puntos de fijación
   • Ideal: fóvea.
   • Excéntrico: cualquier otro punto que el paciente mira después de una lesión macular.
4. Reorganización cortical
   • La corteza visual primaria (V1) cambia para usar la nueva área de fijación. Esto requiere que las neuronas se adapten y cambien.

2. Fisiopatología y etiología

1. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)
   • Es la causa principal de pérdida de visión central en adultos mayores.
   • Puede ser seca (atrófica) o húmeda (neovascular).
   • Produce cicatrices, drusas y atrofia del epitelio pigmentario que crean escotomas.
2. Otras causas de escotoma central
   • Distrofias hereditarias: enfermedad de Stargardt, retinosquisis juvenil.
   • Cicatrices maculares postinflamatorias: toxoplasmosis, coriorretinitis.
   • Edema macular crónico: diabetes, oclusiones venosas.
   • Traumatismos: contusiones, laceraciones retinianas.
3. Mecanismo de adaptación
   • El sistema visual se adapta enviando la visión a un área cercana. Allí, aún se pueden ver detalles.

3. Clasificación detallada

4. Evaluación clínica y funcional

4.1. Examen subjetivo

• Amsler: rejilla de 10×10 cm a 30 cm de distancia; identifica metamorfopsias y escotomas.
• Historia clínica: detectar duración y progresión del escotoma central; síntomas de diplopía inconsciente, dificultad en lectura.

4.2. Agudeza visual

• Con y sin ayudas ópticas (lupas, telescopios portátiles).
• Documentar AV mejor corregida (AVMC) y AV con ampliación electrónica.

4.3. Pruebas oculomotoras

• Visoscopía de Nott/Donders: lente semitransparente con retículo, permite superponer la imagen foveal y localizar el locus de fijación.
• Evaluación de sacádicos y seguimiento: medir precisión discados hacia objetivos, especialmente con ayudas de videooculografía.

5. Evaluación instrumental avanzada

5.1. Tomografía de coherencia óptica (OCT)

• Mide grosor retiniano y correlaciona áreas de atrofia con ubicación del locus de fijación.
• Visualiza presencia de membranas neovasculares y edema intrarretiniano.

5.2. Microperimetría (MP)

• Mapea sensibilidad retiniana puntual junto con registro de movimientos oculares.
• Identifica los PRL (Preferred Retinal Locus): puntos con sensibilidad relativamente buena elegidos para fijar.
• Proporciona índices cuantitativos:
  • Fixation Stability: % de punto de fijación dentro de 2° y 4°.
  • Percentile Bivariate Contour Ellipse Area (BCEA): área de distribución de la fijación.

5.3. Funduscopia y autofluorescencia

• Documenta extensión de las lesiones pigmentarias.
• La autofluorescencia muestra áreas con actividad metabólica reducida.

6. Protocolos de rehabilitación de fijación excéntrica

6.1. Entrenamiento con microperímetro

1. Selección del PRL
   • Es importante elegir un área periférica con buena sensibilidad (>12 dB) y estable.
2. Ejercicios de localización
   • El paciente debe fijar objetivos en pantalla mientras recibe retroalimentación auditiva/visual.
3. Entrenamiento de estabilidad
   • El paciente debe mantener la fijación durante 10–20 s. Luego, se pueden progresar a modos dinámicos (movimiento de diana).
4. Ejercicios funcionales
   • El paciente puede practicar lectura de párrafos, reconocimiento de caras y señalización de objetos en vídeo.

6.2. Terapias ópticas y ayudas de baja visión

• Lupas de mano: ofrecen un aumento de ×2–×6.
• Lupas montadas en gafas: permiten usar las manos libres.
• Telescopios portátiles: tienen un aumento de ×1.7–×4, útiles para actividades a distancia.
• Prismas sectoriales: desvían la imagen fuera del escotoma hacia el PRL.

6.3. Entrenamiento de sacádicos

• El software específico (p. ej. ReadAlyzer, Visumetrics) ofrece ejercicios de lectura rápida y precisión sacádica.
• El objetivo es optimizar la amplitud y velocidad de los movimientos para llevar la imagen al PRL con menor error.

6.4. Realidad aumentada / virtual

• Los sistemas proyectan imágenes en zonas periféricas sanas.
• Los estudios iniciales muestran mejoría en velocidad de lectura y reducción del tiempo de fijación (Wang et al., 2023).

7. Evidencia clínica y resultados

• Burggraaff et al. (2019): el entrenamiento con microperímetro mejoró la estabilidad de fijación en 75 % de pacientes con DMAE seca. El aumento promedio de AV fue de 0,1 logMAR.
• Crossland & Rubin (2007): el uso de PRL instruido versus espontáneo mostró un BCEA un 30 % menor.
• Ceisler et al. (2021): la combinación de entrenamiento oculomotor y realidad aumentada marcó una mejora estadísticamente significativa en la velocidad de lectura (p < 0,01).

8. Consideraciones prácticas y desafíos

1. Adherencia al entrenamiento
   • Se recomienda hacer sesiones de 30 min, 2–3 veces a la semana durante 8–12 semanas.
   • Es importante mantener la motivación y tener supervisión, como la psicoeducación.
2. Variabilidad individual
   • No todos los pacientes logran un PRL óptimo.
   • La edad, la extensión de la lesión y las funciones cognitivas influyen.
3. Limitaciones de las ayudas ópticas
   • Hay un compromiso entre el aumento y el campo visual. Un aumento alto reduce el campo útil.
4. Coste y accesibilidad
   • Los microperímetros y sistemas de realidad aumentada pueden ser caros y difíciles de encontrar en muchos lugares.

9. Futuras líneas de investigación

• Estimulación retiniana no invasiva: se busca usar la neuromodulación transretiniana para mejorar la plasticidad cortical.
• Neurofeedback en tiempo real: se busca crear interfaces cerebro-retina que ayuden al paciente a mejorar su PRL con señales EEG/MEG.
• Algoritmos de inteligencia artificial: se busca desarrollar algoritmos que predigan automáticamente el mejor lugar de fijación según imágenes OCT y MP.

10. Ejemplo de caso clínico ilustrativo

• Paciente: una mujer de 72 años con DMAE seca bilateral y AVMC 20/200 (1,00 logMAR) en OI.
• Evaluación inicial:
  • El Amsler mostró un escotoma central de ~5° de diámetro.
  • El MP encontró un PRL a 3° nasal con sensibilidad media de 14 dB; BCEA 4°².
• Protocolo:
  • Se realizaron 12 sesiones de 45 min/semana en microperímetro con biofeedback auditivo.
  • El paciente practicaba la lectura de textos ampliados 2× diariamente.
• Resultados a 3 meses:
  • El AV mejoró a 20/125 (0,80 logMAR).
  • El BCEA redujo a 2,5°² (estabilidad aumentada en 38 %).
  • El paciente reportó mayor fluidez en la lectura y menos fatiga ocular.

Conclusión

La fijación excéntrica es crucial para pacientes con daño macular central. Una correcta evaluación y un protocolo de rehabilitación pueden mejorar mucho la función visual y la calidad de vida. Aunque enfrentamos desafíos como la accesibilidad y la adherencia, las nuevas tecnologías y estrategias de neurorehabilitación prometen mejorar el uso del PRL y la plasticidad visual.

Si quieres saber más sobre estos temas, como protocolos de microperimetría o ejemplos de ejercicios de realidad aumentada, házmelo saber y lo profundizaremos.