Exoforia: Signos y síntomas

La exoforia es una forma de desviación ocular que se manifiesta cuando se interrumpe la fusión binocular. Esto sucede en pruebas de disociación visual. Aunque la mayoría de las veces se compensa, puede causar problemas como visión borrosa y doble visión en tareas cercanas.

Definición y fisiopatología

La exoforia es una desviación ocular que se muestra cuando se relaja la fusión binocular. Los ejes visuales tienden a separarse. Esto se debe a un desequilibrio entre los mecanismos de convergencia y divergencia.

Los mecanismos divergentes son más fuertes o la convergencia acomodativa está debilitada. La fusión motora y sensorial trabajan juntas para mantener la alineación ocular. Su falla o fatiga hace que la exoforia se manifieste y sus síntomas aparezcan.

Clasificación

• Exoforia básica: la desviación es similar a distancia y cerca, sin cambios significativos.
• Exceso de divergencia (divergence excess): la desviación es mayor a distancia que en visión próxima. Esto puede ser debido a un estímulo acomodativo bajo o a fusionales de cerca insuficientes.
• Insuficiencia de convergencia (convergence insufficiency): la exoforia es más pronunciada en cerca. Esto se debe a un receso del punto próximo de convergencia y baja relación AC/A.

Epidemiología

La exoforia es común en la gente: pequeñas cantidades se encuentran en hasta el 60% de los bebés. Muchos adultos también la tienen.

La exoforia que causa síntomas varía entre el 2% y el 17%. Aumenta con la edad y cuando se necesita ver de cerca mucho.

El tipo de exceso de divergencia es raro, alrededor de 0,03%. Predomina en mujeres.

Signos y síntomas

Los pacientes pueden sentir:

• Astenopía: fatiga y dolor ocular al mirar. Sienten tensión alrededor de los ojos.
• Diplopía intermitente: ver doble cuando no se fusionan bien los ojos.
• Visión borrosa transitoria y dificultad de concentración al leer mucho.
• Cefaleas frontal o temporal. Son dolores de cabeza al usar mucho los músculos de convergencia.

Diagnóstico y medición

Para diagnosticar, se usan pruebas de visión binocular:

1. Cover test:
   • Cover–uncover: se cubre un ojo y se observa cómo se mueven los ojos al descubrirlo.
   • Alternate cover: se cubre rápidamente un ojo y se muestra la desviación latente.
2. Prism cover test: usa prismas para medir la desviación.
3. Punto próximo de convergencia (NPC) y rangos de vergencia fusional: mide la convergencia y fusión en cerca.

Tratamiento

• Corrección óptica:
  • Se corrigen errores refractivos completos. Si es necesario, se añaden prismas internos para disminuir la necesidad de convergencia.
• Terapia visual (ortóptica):
  • Se hacen ejercicios de convergencia. Esto incluye pencil push-ups, vectogramas y brock string. Ayuda a mejorar la vergencia fusional.
• Intervención quirúrgica:
  • Se usa en casos graves de exoforia. Implica operar los músculos rectos laterales y mediales.

Pronóstico

Con el tratamiento adecuado, como prismas y terapia visual, muchos pacientes controlan bien su exoforia. Esto mejora su estereopsis y comodidad visual. El pronóstico es muy bueno en casos leves y bien tratados.

Prevención y recomendaciones

Es importante hacer chequeos oculares frecuentes en niños y adultos que trabajan mucho cerca. También es crucial la rehabilitación temprana de síntomas de fatiga visual. Un tratamiento temprano evita problemas más graves y mantiene una buena visión binocular.

¿Qué es la exoforia básica?

La exoforia básica es un desequilibrio de los ojos que no es estrábico. Se caracteriza por una desviación similar en lejos y cerca. Esto muestra un problema de convergencia fusional en ambas distancias. Puede causar fatiga visual si no se maneja bien.

La exoforia básica es un trastorno funcional binocular. Se caracteriza por una desviación latente hacia afuera. Esta desviación es similar tanto en visión lejana como en visión próxima. En reposo, los ejes visuales tienden a divergir sin manifestarse constantemente. Esto se debe a la compensación fusional.

Fisiopatología

• Vergencia tónica baja: el tono basal de los músculos rectos mediales es insuficiente. Esto impide mantener la convergencia necesaria, dejando los ojos en una posición más divergente.
• Relación AC/A normal: la proporción entre acomodación y convergencia no está alterada. Esto la distingue de otras exoforias.
• Reservas fusionales reducidas: las amplitudes de vergencia positiva en lejos y cerca están disminuidas. Esto requiere más esfuerzo para la fusión binocular, lo que puede causar astenopía.

Epidemiología

• La exoforia es una desviación común que ocurre cuando no convergen los ojos. Se estima que afecta entre el 2% y el 17% de las personas con síntomas.
• Las pequeñas exoforias se encuentran en hasta el 60% de los recién nacidos. Muchos adultos sin síntomas también las tienen.

Diagnóstico

• Cover–uncover test y alternate cover test ayudan a detectar la exoforia. Usan prismas para cuantificarla en dioptrías.
• Punto próximo de convergencia (NPC) y rangos de vergencia fusional miden la capacidad de fusión. Confirman una vergencia fusional positiva reducida.

Tratamiento

• El tratamiento común es la corrección óptica. Esto incluye lentes y, a veces, prismas para reducir la demanda de convergencia.
• La terapia visual ortóptica también es importante. Incluye ejercicios para mejorar la convergencia.
• En casos graves, se puede necesitar cirugía. Esto incluye resección o retroposición de músculos extraoculares.

Pronóstico

Con el uso correcto de prismas y ortóptica, la exoforia básica se mantiene estable. Esto asegura que no haya síntomas y se conserve la visión estereoscópica.

¿Cuáles son las causas de la exoforia?

La exoforia es un problema complejo donde los ojos se desvían hacia afuera. Esto se ve cuando no se logra la fusión binocular. Las causas incluyen problemas estructurales, alteraciones en la inervación, errores refractivos, debilidad muscular, trastornos neurológicos y factores ambientales.

Es crucial abordar cada causa específicamente para un diagnóstico y tratamiento efectivos.

Etiología y teorías etiopatogénicas

Factores mecánicos y anatómicos

La exoforia puede ser causada por problemas estructurales en la órbita y los músculos extraoculares. Estos problemas pueden ser debidos a variaciones en la inserción, longitud o ángulo de tracción de los rectos mediales y laterales.

Anomalías de la inervación y del tono vergencia:

Problemas en el sistema nervioso pueden causar exoforia. Esto incluye un exceso de divergencia tónica o una falta de convergencia acomodativa.

Factores refractivos y relación acomodación–convergencia

Errores refractivos y relación AC/A

Los errores refractivos no corregidos pueden afectar la relación acomodación–convergencia (AC/A). Esto puede llevar a exoforia si las desviaciones a distancia y cerca son similares.

Exceso de divergencia e insuficiencia de convergencia

El exceso de divergencia ocurre cuando la exodeviación a distancia es mayor que la de cerca en más de 15 Δ. La insuficiencia de convergencia se da cuando la exoforia es más pronunciada en visión próxima. Esto se ve acompañado de un punto de convergencia recesado.

Debilidad muscular y descompensación binocular

Debilidad de músculos extraoculares

Los músculos extraoculares, como los rectos mediales, son clave para mirar hacia adelante. Si no funcionan bien, esto puede causar problemas de visión.

Fatiga, alcohol y manifestación intermitente

La exoforia puede ser peor cuando estás cansado o has bebido alcohol. Esto afecta cómo tus ojos trabajan juntos.

Condiciones sistémicas y neurológicas

Traumatismos y enfermedades neurológicas

Lesiones en la cabeza o problemas cerebrales pueden dañar los nervios de los ojos. Esto puede causar exoforia.

Trastornos congénitos y genéticos

Algunas condiciones genéticas o neurológicas pueden afectar la visión desde el nacimiento. Esto incluye síndromes como el síndrome de Down.

Factores ambientales y de uso visual

Trabajo de cerca y uso monocular

Usar solo un ojo para trabajar, como con lupa, puede causar problemas de visión. Esto es especialmente cierto con actividades de cerca.

Casos adquiridos: trauma orbital y cirugía previa

Operaciones en los ojos o problemas como la enfermedad de Graves pueden causar exoforia. Esto ocurre cuando se altera la tensión de los músculos.

La exoforia surge de varios factores. Estos incluyen mecánicos, inervacionales, refractivos, musculares, neurológicos y ambientales. Para manejarla, es crucial identificar y solucionar cada causa. Así se logra restaurar el equilibrio vergencial y mejorar el confort visual.