Endoftalmitis: Definición y tratamiento

La endoftalmitis es una infección grave en el interior del ojo. Provoca una intensa inflamación intraocular. Es una emergencia médica que puede causar pérdida de visión si no se trata rápido.

En la mayoría de los casos, es causada por microorganismos. Estos pueden ser bacterias o hongos. La causa más frecuente es la introducción de gérmenes desde el exterior.

Esto suele ser como complicación de una cirugía intraocular o de un traumatismo ocular penetrante.

2. Tipos de endoftalmitis (exógena vs endógena, aguda vs crónica)

La endoftalmitis se divide en dos tipos principales: exógena y endógena. La endoftalmitis exógena es la más común. Representa más del 90% de los casos.

Esta forma ocurre cuando el microorganismo ingresa al ojo desde el exterior. Las causas típicas incluyen cirugías intraoculares o trauma penetrante.

Por otro lado, la endoftalmitis endógena es más rara. Afecta alrededor de 2–8% de los casos. Se debe a la diseminación hematógena de una infección sistémica.

El germen viaja por el torrente sanguíneo y se aloja en el ojo. Este tipo suele presentarse en personas con factores de riesgo sistémicos. Por ejemplo, pacientes con diabetes descontrolada o usuarios de drogas IV.

La infección intraocular es a menudo secundaria a un foco séptico identificable. Esto incluye abscesos, bacteriemia o fungemia.

Otro eje de clasificación importante es según la evolución temporal de la infección en casos posquirúrgicos. Se distingue entre formas agudas y crónicas. La endoftalmitis aguda ocurre en los primeros días o semanas después de la cirugía. Presenta síntomas de inicio rápido e intenso.

Por otro lado, la endoftalmitis crónica (también llamada de inicio tardío) aparece meses e incluso años después. Cursa con una inflamación intraocular persistente pero de forma insidiosa o subaguda. Un ejemplo característico es la causada por Propionibacterium acnes (actualmente Cutibacterium acnes).

Esta bacteria de bajo virulencia puede quedar oculta en el saco capsular tras una cirugía de catarata. Provoca una uveítis crónica de bajo grado. De hecho, P. acnes es el principal agente de las endoftalmitis crónicas postoperatorias. Presenta inflamación intraocular leve pero persistente que suele requerir un tratamiento específico.

En contraste, las endoftalmitis agudas suelen involucrar patógenos más virulentos. Por ejemplo, Staphylococcus aureus o Streptococcus pneumoniae en el contexto posquirúrgico, o Bacillus cereus en traumas. Estos desencadenan una respuesta purulenta fulminante.

3. Factores de riesgo

¿Quiénes tienen mayor probabilidad de desarrollar endoftalmitis? Existen situaciones clínicas que incrementan significativamente el riesgo de esta enfermedad:

• Cirugías intraoculares recientes – Las cirugías dentro del ojo pueden causar endoftalmitis. La cirugía de catarata es la más común. Se estima que ~90% de las endoftalmitis postquirúrgicas ocurren después de esta cirugía.
• Traumatismos oculares penetrantes – Las heridas en el ojo, especialmente con cuerpo extraño intraocular, aumentan el riesgo de infección. El traumatismo abierto es la segunda causa más común de endoftalmitis exógena.
• Inyecciones intraoculares – Las inyecciones intravítreas de medicamentos, como los antiangiogénicos, tienen un riesgo bajo de endoftalmitis. Aunque la incidencia es menor al 0,05%, el volumen de inyecciones es grande.
• Infecciones oculares adyacentes – Las infecciones graves cerca del ojo pueden extenderse al interior.
• Estado inmunológico y condiciones sistémicas – Los pacientes con inmunosupresión, diabetes mellitus descontrolada, insuficiencia renal en diálisis, enfermedades crónicas graves o neoplasias tienen mayor riesgo. Estas condiciones predisponen a infecciones sistémicas que pueden afectar al ojo.
• Bacteremias, drogadicción IV y dispositivos intravasculares – Las personas con infecciones sistémicas activas o que usan drogas por vía intravenosa tienen mayor riesgo. El uso prolongado de catéteres venosos centrales también aumenta el riesgo.

4. Síntomas y signos clínicos

Manifestaciones clínicas: La endoftalmitis causa síntomas oculares severos y de inicio rápido. Los pacientes experimentan una pérdida rápida de la visión y dolor ocular intenso. El ojo se vuelve rojo y congestionado, con fotofobia y sensación de algo extraño.

Además, pueden ver “manchas” o puntos flotantes” en su visión. Esto se debe a opacidades en el humor vítreo. También hay hinchazón de los párpados y secreción ocular. En casos más graves, se forma una descarga blanca-amarillenta que puede drenar.

Estos síntomas suelen aparecer pocos días después de una cirugía o trauma. Es crucial consultar urgentemente al oftalmólogo. En la endoftalmitis crónica, los síntomas son más sutiles, como visión borrosa leve y molestia ocular.

Signos clínicos: Al examen ocular, se observa un ojo rojo y disminución de la visión. El hallazgo típico en endoftalmitis aguda bacteriana es el hipopión. Este se ve como una línea blanquecina detrás de la córnea.

El hipopión se asocia con una opacidad del vítreo densa. Esto impide ver el fondo del ojo. También se observan queratitis, precipitados inflamatorios en la córnea y vitritis intensa. En fases avanzadas, la presión intraocular puede ser baja o alta.

La opacidad del vítreo puede impedir ver la retina. En estos casos, un reflejo rojo ausente o atenuado es un signo de vítreo turbio. La combinación de dolor, pérdida de visión, hipopión y vítreo opaco es casi diagnóstica de endoftalmitis aguda. En la endoftalmitis crónica de bajo grado, los signos son más sutiles, como una leve reacción inflamatoria en la cámara anterior y vítreo.

El diagnóstico de endoftalmitis empieza con la suspicacia clínica de los síntomas. Esto se hace en personas con riesgo, como después de cirugías o inyecciones. El oftalmólogo hará una exploración ocular completa para ver la cámara anterior y el fondo de ojo.

Si la visión está muy limitada, se usa ecografía ocular tipo B para ver el segmento posterior. Esta técnica muestra si hay opacidades vítreas difusas o si hay desprendimientos de retina. Identificar estos problemas es crucial para el tratamiento.

Para confirmar la infección, se toman muestras intraoculares. Se hace una vitreocentesis y a veces se toma una muestra de humor acuoso. Estas muestras se envían para tinción de Gram y cultivo para identificar el germen.

El cultivo vítreo es más útil porque hay más bacterias en el humor vítreo. En casos de endoftalmitis endógena, se hacen hemocultivos y cultivos de posibles focos de infección. El diagnóstico es principalmente clínico, pero se inician antibióticos intravítreos rápidamente.

En años recientes, se han usado técnicas de biología molecular para detectar patógenos. La PCR es más sensible que el cultivo tradicional. Esto ayuda a identificar bacterias difíciles de crecer en pocas horas.

6. Tratamiento

El tratamiento de la endoftalmitis es crucial y se debe comenzar de inmediato. Cada hora es vital para evitar daños irreversibles. Se combina terapia médica y, en casos graves, quirúrgica (vitrectomía).

• Antibióticos intravítreos: Son esenciales. Se inyectan directamente en el vítreo para alcanzar altas concentraciones locales. En casos de endoftalmitis bacteriana aguda, se usa una terapia combinada.

  Se emplea vancomicina (1 mg intravítreo) para Gram positivos y ceftazidima (2 mg intravítreo) o amikacina para Gram negativos. Esta combinación es el tratamiento inicial estándar. Si se sospecha infección fúngica, se usa anfotericina B (5–10 µg) o voriconazol (100 µg).

  En casos de Bacillus (trauma con tierra), se añade clindamicina intravítrea. Es vital inyectar los fármacos empíricos de inmediato tras obtener las muestras. A veces, se usan antibióticos sistémicos (intravenosos) como complemento. Pero en endoftalmitis bacteriana posoperatoria, la terapia sistémica adicional no siempre es necesaria.

• Corticoides (antiinflamatorios): La endoftalmitis causa una fuerte reacción inflamatoria. Esto puede dañar los tejidos. Por eso, se usan corticosteroides para reducir la inflamación en el ojo. Se pueden dar de dos maneras: intravítreos o sistémicos.
• Si el paciente tiene visión muy mala o inflamación severa, se le dan corticoides además de antibióticos. Es clave que los esteroides sigan a los antibióticos al principio. Así se evita suprimir la respuesta inmune sin controlar al patógeno.
• El uso de corticoides intravítreos en endoftalmitis bacteriana aguda es un tema de debate. Algunos estudios cuestionan su beneficio. Pero muchos expertos los usan para reducir efectos inflamatorios, especialmente con Streptococcus o riesgo de edema corneal.
• En endoftalmitis por Bacillus o fúngicas, el uso de corticoides es más discutido. Se evalúa cada caso individualmente, considerando el riesgo y beneficio.

• Vitrectomía pars plana: Es una cirugía intraocular usada en muchas endoftalmitis. Se hace una extracción del humor vítreo con un vitrector. Este procedimiento tiene varios propósitos importantes.

  Primero, remueve el material purulento y carga bacteriana/fúngica del ojo. También mejora la penetración de los antibióticos en la retina. Además, alivia la presión y opacidades, y trata complicaciones como membranas vitreorretinianas o desprendimientos.

  La decisión de hacer vitrectomía de urgencia depende de la gravedad inicial. Según el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), los pacientes con visión muy baja se benefician mucho de una vitrectomía temprana. Este procedimiento mejora sus resultados visuales finales en comparación con solo inyecciones.

  Por ello, en casos de endoftalmitis aguda posquirúrgica severa, se recomienda realizar vitrectomía inmediatamente además de los antibióticos intravítreos. Si la visión inicial es mejor, algunos protocolos optan por inyección de antibióticos sin vitrectomía inicial y observan la evolución. Sin embargo, si no hay respuesta favorable en 24–48 horas, o si empeora, se procede a vitrectomía.

  En endoftalmitis fúngicas, la vitrectomía temprana suele estar más frecuentemente indicada. Esto se debe a que los antifúngicos funcionan mejor removiendo primero los exudados densos. Durante la vitrectomía, el cirujano puede lavar la cavidad vítrea con soluciones salinas balanceadas con antibiótico añadido. También puede extraer material infectado adherido (como el saco capsular y lente intraocular en casos crónicos por P. acnes).

  En casos extremos, si la infección no puede controlarse, puede requerirse cirugías más radicales como la evisceración o enucleación ocular para proteger la vida del paciente. Pero afortunadamente, eso es raro con las terapias modernas.

7. Complicaciones y pronóstico

La endoftalmitis es una afección con un pronóstico visual reservado. Incluso con diagnóstico y tratamiento oportunos, el riesgo de secuelas permanentes es alto. La evolución suele ser desfavorable para la visión en muchos pacientes.

Entre las posibles complicaciones se incluyen la progresión de la infección a panoftalmitis. Esto afecta todo el globo ocular e incluso estructuras orbitarias. También puede formarse abscesos o lesiones en córnea y esclera, como úlcera corneal o escleritis secundaria.

La extensión a tejidos orbiculares causa celulitis orbitaria. Esto puede llevar a daños estructurales irreversibles dentro del ojo. El daño inflamatorio/infeccioso puede provocar desprendimiento de retina y glaucoma neovascular. También puede causar catarata y llevar a la ptisis bulbi si no se controla.

En casos extremos, cuando la destrucción ocular es completa o hay riesgo para la vida, puede ser necesaria la enucleación del ojo afectado .

Diversos factores influyen en la recuperación visual tras una endoftalmitis. La virulencia del microorganismo causante es uno de los más importantes. Por ejemplo, una endoftalmitis por Staphylococcus epidermidis (bacteria de baja virulencia) descubierta precozmente y tratada puede permitir una recuperación visual moderada.

Por otro lado, una infección por Streptococcus pneumoniae o Bacillus cereus tiende a dañar gravemente la retina en muy poco tiempo. Esto resulta en pobres resultados a pesar del tratamiento. Bacillus cereus es conocido por causar endoftalmitis fulminante en ojos traumatizados con tierra o material orgánico. Sus toxinas pueden destruir la retina en cuestión de horas, lo que hace que el pronóstico sea extremadamente malo.

Un inicio hiperagudo con pérdida visual severa en <24 h suele asociarse a organismos muy agresivos. Las demoras en el tratamiento empeoran la prognosis. Un retraso de incluso pocas horas en instaurar antibióticos intravítreos puede hacer la diferencia entre conservar algo de visión o perderla por completo .

La situación basal del ojo también influye. Un ojo que ya tenía patología retinal o corneal tendrá menos capacidad de recuperación. La extensión de la infección y la respuesta individual al tratamiento también son factores importantes.

Los resultados visuales después de endoftalmitis varían mucho. En el mejor caso, con un organismo poco virulento y tratamiento rápido, se puede mejorar mucho la visión. Gracias a los avances médicos, hasta el 50% de los ojos tratados a tiempo pueden recuperar parte de la visión.

En otros casos, la visión se ve muy afectada. Puede ser tan mala como ver solo luces. Estudios anteriores mostraron que el 20-30% de los pacientes lograban ver hasta 20/40 después de la cirugía de catarata. Pero un tercio de ellos terminaba con una visión muy limitada.