Degeneración macular: Tratamiento

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es la principal causa de pérdida visual severa en personas mayores.

Hay dos tipos de esta enfermedad. La variante atrófica (o seca) se caracteriza por la presencia de drusas y alteraciones pigmentarias. Esto lleva a la atrofia del epitelio pigmentario de la retina, causando una pérdida visual lenta.

La variante neovascular (también llamada húmeda o exudativa) se debe al crecimiento de vasos anómalos. Estos vasos crecen desde la coroides hacia la retina, causando hemorragias y líquido intra y subretiniano. Esto provoca una disminución de la visión repentina y grave.

La variante neovascular es la más común, causando cerca del 90% de los casos de ceguera por Degeneración Macular. A pesar de ser solo un 12% de los casos, ha recibido más atención.

El Age-Related Eye Disease Study Research Group (AREDS) publicó un estudio importante. En él, se encontró que los suplementos de antioxidantes reducían el riesgo de progresión de la enfermedad. Esto incluía vitaminas C y E, beta caroteno, zinc y cobre.

Este estudio fue un gran avance. Ahora hay varios suplementos vitamínicos similares a los usados en este estudio. Es el primer tratamiento preventivo conocido.

Además, se ha desarrollado la terapia fotodinámica con verteporfina (TFD). Este tratamiento consiste en inyectar verteporfina y luego aplicar un láser de diodo sobre la lesión.

El láser activa el fármaco, causando la trombosis del complejo neovascular. Este tratamiento tiene la ventaja de no dañar el tejido circundante.

Los resultados mostraron que los pacientes perdían visión más lentamente. Además, uno de cada seis mejoraba su visión. Aunque no es el tratamiento perfecto, ha sido un gran avance.

La FDA lo aprobó en abril de 2000. Aunque no mejora la visión en todos, ha sido un gran paso adelante.

Degeneración Macular: Angiogénesis

La angiogénesis es el crecimiento de nuevos capilares sanguíneos. Esto ocurre en procesos fisiológicos normales, como la curación de heridas. También se ve en enfermedades, como la Degeneración Macular neovascular.

Se ha descubierto una proteína que estimula la angiogénesis. En el ojo, esta proteína es clave para la formación de nuevos vasos. Se llama vascular endotelial growth factor (VEGF).

Normalmente, hay un equilibrio entre las moléculas que promueven y las que suprimen la angiogénesis. Pero, cuando esto se rompe, se produce un aumento en la expresión de VEGF. Esto desencadena la formación de neovasos y la pérdida de visión.

Se conocen seis tipos de VEGF. La isoforma VEGF 165 es la más importante en la neovascularización. Esto afecta la permeabilidad vascular.

La terapia antiangiogénica busca detener la formación de nuevos vasos. Esto se hace a través de la interacción con el VEGF.

Degeneración Macular: Macuen®

Maculen es un aptámero que se une al VEGF165. Esto impide que el VEGF165 actúe en el ojo. Esto detiene la formación de neovasos y reduce la permeabilidad vascular.

Los estudios muestran que pegaptanib mejora la visión en pacientes con Degeneración Macular neovascular. Esto se ve después de dos años de tratamiento.

Este fármaco funciona con cualquier tipo de lesión en el ojo. Esto significa que casi cualquier paciente con lesiones activas puede ser candidato al tratamiento.

El inconveniente es la vía de administración. El pegaptanib se da por inyección intravítreas cada seis semanas. Esto puede aumentar el riesgo de endoftalmitis y desprendimiento de retina.

La medicación es segura y bien tolerada por los pacientes.

Macugen® fue aprobado por la FDA en diciembre de 2004. En Europa, recibió aprobación a principios de 2006.

Degeneración Macular: Lucentis®

Lucentis® es un anticuerpo monoclonal humanizado. Es muy potente contra la angiogénesis y la permeabilidad vascular. Se diferencia de Macugen® porque bloquea todas las isoformas de VEGF.

Hay varios estudios en curso con Lucentis®. Destacan el MARINA, el FOCUS y el ANCHOR. Estos estudios buscan saber cómo funciona Lucentis® en la degeneración macular.

Los resultados iniciales del MARINA son muy prometedores. Hasta un 95% de los pacientes mejoraron su visión. Esto es un avance significativo en el tratamiento de la DMAE neovascular.

Si estos resultados se mantienen, habrá una mejora notable en la visión de los pacientes. Esto sería un gran avance en el tratamiento de la Degeneración Macular.

El fármaco se administra cada cuatro semanas. Los estudios muestran que es seguro, aunque puede causar uveítis en algunos casos.

Algunos creen que el VEGF es esencial para mantener la visión. Por eso, es importante saber si bloquearlo completamente es seguro.

El oftalmólogo debe decidir si los beneficios de Lucentis® justifican los riesgos. Esto es crucial para el tratamiento de la Degeneración Macular.

Lucentis® es el segundo fármaco antiangiogénico aprobado por la FDA para la DMAE neovascular. Esto sucedió a mediados de 2006.

Bevacizumab (Avastin) también es útil en la DMAE neovascular. Aunque está aprobado para el cáncer colorrectal, su uso en la visión es prometedor.

Se pensó que bevacizumab no podría cruzar la retina. Así nació ranibizumab (Lucentis®), más pequeño y eficaz.

Recientemente, se han publicado estudios positivos sobre bevacizumab en la Degeneración Macular. Esto muestra su potencial en el tratamiento.

Avastin® ya tiene aprobación para otro uso. Esto significa que no necesita más estudios para su uso en la visión. Su eficacia y bajo costo están haciendo que sea popular.

Degeneración Macular: Retaane®

Este fármaco es un derivado de la cortisona. Tiene efectos angiostáticos. No causa los efectos secundarios típicos de otras cortisonas, como la presión alta en el ojo o cataratas.

Retaane® actúa en varios niveles de la formación de vasos sanguíneos. Inhibe la sobreexpresión de VEGF y la formación de proteínas que degradan la matriz extracelular de la retina. Esto impide el avance de los neovasos.

Por su modo de acción, es un buen candidato para tratamientos combinados.

Se administra cada seis meses por inyección yuxtaescleral posterior. Esto evita riesgos de inyección dentro del globo ocular.

Los ensayos clínicos han demostrado que es seguro tanto el fármaco como su vía de administración.

Aunque es efectivo en la DMAE neovascular, no se ha demostrado que sea mejor que la TFD.

Es posible que su uso más interesante sea prevenir la transición de la DMAE atrófica a la neovascular.

El tratamiento de la DMAE es un campo muy activo en la oftalmología.

En el futuro, se podrían añadir terapias como la terapia génica o mejoras en la cirugía de la translocación macular.

Degeneración Macular: Conclusión

La terapia antiangiogénica es un avance en la lucha contra la DMAE neovascular. Mejora la eficacia de los tratamientos actuales. Además, casi cualquier paciente con lesiones activas puede ser tratado.

El reto para el oftalmólogo es decidir qué tratamiento es mejor para cada paciente. La combinación de procedimientos podría mejorar los resultados.

La aparición de estos fármacos también impacta al optometrista. Es crucial detectar la enfermedad lo antes posible para mejorar los resultados a largo plazo.

En el siglo XX, no había mucha diferencia entre el curso natural de la enfermedad y los tratamientos disponibles.

Desde el siglo XXI, hemos visto una mejora significativa. Ahora podemos tratar una enfermedad que antes parecía intratable.

El optometrista debe conocer los factores de riesgo y las características oftalmoscópicas. Debe remitir al paciente de manera precoz para mejorar su pronóstico visual.

Con los avances terapéuticos, ahora tenemos la posibilidad de mejorar el pronóstico visual en la Degeneración Macular.

Degeneraciones maculares adquiridas:

Las degeneraciones maculares adquiridas pueden ser causadas por varias cosas. Por ejemplo, procesos inflamatorios, como la uveítis, o problemas vasculares. También pueden ser causadas por la retinopatía diabética o la ingestión de ciertos fármacos.

La clínica de estas degeneraciones se llama Síndrome macular. Pero no todas evolucionan de la misma manera. La más común es la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Esta afecta al 10% de las personas mayores de 65 años.

Degeneración macular senil:

La degeneración macular senil es una enfermedad que afecta a personas mayores de 55 años. Es la principal causa de ceguera legal. Se caracteriza por daños progresivos en la mácula.

Se define como la presencia de neovascularización del coroides y/o atrofia geográfica en un ojo con drusas. Las drusas son manchas amarillentas en el fondo del ojo, fuera de la neuroretina. Si hay drusas pero no neovascularización, se habla de maculopatía.

Degeneración macular senil: Tipos

• Forma no-neovascular (forma seca) : es la más frecuente responsable de casi en 90% de los casos.
• Forma neovascular (forma húmeda): es la responsable de la mayor parte de los casos de ceguera.

La degeneración neovascular se caracteriza por una neovascularización de la coroides. Esto produce un tejido neovascular que rezuma sangre y fluidos.

El mejor tratamiento es la prevención.

Si no se trata, la neovascularización progresa. Esto lleva a la formación de tejido fibroso y destrucción de la mácula, causando pérdida de visión.

La degeneración macular senil es más común en caucásicos que en otras etnias.

Degeneración Macular Asociada a la Edad

La degeneración Macular afecta principalmente a personas mayores y a quienes tienen miopía magna.

Este proceso causa deterioro de la mácula. Las anomalías se dan en el Epitelio Pigmentario de la Retina y en la menbrana de Bruch en la zona macular.

En la degeneración macular, el daño a las células del epitelio pigmentario causa borrosidad y pérdida de visión central. Es una enfermedad que afecta a personas mayores, es indolora y suele ser unilateral al principio.

Hay dos tipos: atrófica (seca) y exudativa (húmeda). La exudativa causa más distorsión visual que la atrófica.

Degeneración macular: Epidemiología

• Prevalencia:

-15% en mayores de 60 años.

-37% en mayores de 75 años.

• Factores de riesgo:

-Abuso del tabaco,alcohol.

-Dieta pobre en antioxidantes o/y alta en grasas saturadas.

-Pobre oxigenación a nivel de retina e hipertensión.

-Alta incidencia de luz solar(ultravioletas).

• Marcadores de riesgo para desarrollar la degeneración macular:

-Antecedentes familiares.

-Edad avanzada.

-Sexo: después de los 75 años más frecuente en mujeres (2:1).

-Raza: más frecuente en la raza blanca.

• Síntomas visuales:

-Aumento gradual de visión borrosa, pérdida más brusca en la DMAE exudativa.

-Visión distorsionada (metamorfopsias).

-Pérdida gradual de la visión cromática (azul/amarillo).

-Pérdida del campo central.

• Fondo de Ojo:

- La degeneración macular se inicia con pequeñas hemorragias en la zona macular, aparición de depósitos de pigmento amarillo salpicado irregularmente de puntos negros.

• Quejas del Paciente:

-No ve o ve borrosos los objetos que mira.

-No puede leer con comodidad.

-Las líneas están distorsionadas.

-Inseguridad al andar y temor al caerse (mira constantemente a los pies al caminar y con mal equilibrio).

• Tratamiento:

-No hay un tratamiento realmente eficaz (inyectables y láser en la Húmeda), antioxidantes y vitaminas. El mejor tratamiento en la actualidad es actuar sobre los riesgos para intentar prevenir.

Tipos de degeneración macular:

En la degeneración macular seca o atrófica: Las alteraciones a ese nivel impiden la correcta nutrición de la retina lo que conduce a la muerte de la retina en esa zona. Esta forma aparece de manera progresiva y la adaptación suele ser bastante buena.

En la degeneración macular húmeda o exudativa: Debido a la falta de nutrientes y oxígeno se estimula la aparición de vasos anormales que sangran y dejan salir líquidos de su interior lo que finalmente acaba destruyendo una gran área de la retina que los rodea. Esta forma progresa muy rápidamente siendo la DMAE más agresiva.