Curva de desenfoque: Acomodación

Existen diferentes métodos para estudiar y valorar la función de acomodación.

En concreto para conocer la amplitud de acomodación (AA), podemos usar diferentes técnicas subjetivas como es el método del push-up (acercamiento) o el método de las lentes negativas.

El push-up es quizás de los métodos más extendido en la práctica clínica por su sencillez. Se realiza partiendo de la corrección de lejos del paciente y se va acercando un optotipo de cerca sobre una regla milimetrada (regla RAF –figura,1-) desde la distancia habitual e lectura hacia el paciente hasta que el paciente comienza a percibir el optotipo seleccionado borroso.

Calculando la inversa de la distancia donde el paciente ha dejado de ver nítidamente el test, representará el número de dioptrías (D) de acomodación que el paciente tiene. Diferentes estudios han reportado una sobrevaloración de la amplitud de acomodación con este método de Push-up debido a que su precisión se ve alterada con la iluminación del test, la profundidad de foco, el tamaño de la pupila, el tamaño pupilar, el optotipo utilizado así como el criterio utilizado para finalizar el test1,2.

Figura-1- Regla RAF muy útil para medir la AA mediante el método del push-up. El paciente coloca en la raíz nasal el extremo de la regla con forma de “y” mientras se va acercando el optotipo hasta que deja de verlo nítido.

El método de lentes negativos también es usado para medir la AA de manera subjetiva. Para estimular la capacidad de acomodación, se va incrementado de manera progresiva la potencia de lentes negativas. Para ello se coloca al paciente en el foróptero con la mejor corrección de lejos y se coloca un optotipo a 40 cm con buena iluminación, se van añadiendo lentes negativos en pasos de 0,25 D hasta q el paciente no pueda leer o mantener nítidas la letras.

La amplitud de acomodación se calculará
sumando 2,50 D que es la acomodación que se precisa para leer a 40 cm, al número de dioptrias negativas que el paciente ha sido capaz de acomodar. Alguno de los inconvenientes de este método es que no puede ser utilizado en pacientes que tienen una presbicia avanzad.

Por otro lado las lentes negativas provocan un efecto de magnificación negativa sobre la imagen retiniana que provoca una sensación de borrosidad en el paciente infravalorando el resultado de la AA. Sin embargo estudios coma el de Antona et al3. han determinado que el método de los lentes negativas parece ser mas repetible que el método del push-up.

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En la actualidad con la irrupción en la práctica clínica de multitud de soluciones para la compensación de la presbicia es necesario conocer los rangos de visión funcional que ofrecen estas soluciones a los pacientes de manera precisa y comparable. Una alternativa para conocer el rango de visión nítida de forma muy gráfica es usar la curva de desenfoque (CD).

La CD valora el rango de visión que tiene un paciente desde el punto remoto hasta su punto más próximo.

Con esta herramienta gráfica se puede ver de manera fácil las diferentes distancias en la que un paciente obtiene un visión funcional con el dispositivo óptico para compensar su presbicia.

Por lo tanto nos puede ayudar en consulta a valorar en profundidad el rendimiento visual de los pacientes a los que se les ha implantado una lente intraocular multifocal o son portadores de una lente de contacto progresiva. Además se pueden realizar comparaciones entre el rendimiento de diferentes lentes intraoculares multifocales según sea su diseño bifocal, trifocal o bifocal con asimetría rotacional. Por su puesto la CD no está exenta de sesgos como es el cambio de magnificación que se produce en la imagen retiniana con cada una de las lentes que provocan desenfoque.

Método:

Para realizar la CD basta con poner en el foróptero la mejor corrección de lejos del paciente y se van adicionando lentes en pasos de 0,5 D entre +3 D y -5 D registrando el valor de la agudeza visual (AV) lograda con cada cambio desenfoque que produce cada lente4.

Se debe usar un optotipo del tipo ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy) a una distancia de 6 metros puesto que este test se ha diseñado bajo los principios propuestos por Bailey y Lovie5,6 en 1976. Las mejoras introducidas por Bailey-Lovie para estandarizar los test de AV son:

1) Las letras tienen igual legibilidad.

2) Cada línea tiene 5 letras de Sloan. Estas fueron diseñadas por el Dr Sloan sobre los años 50. Son 10 letras mayúsculas (C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z) con una anchura en su trazo de una quinta parte de la altura de la letra, las cuales pueden quedar impresas dentro de un cuadrado.
3) El espacio entre cada línea y la separación entre letras dentro de una línea es proporcional al tamaño de la letra lo cual sirve para controlar el efecto de amontonamiento. La separación entre letras de una misma fila es igual a la
anchura de una letra y la separación entre filas será igual a la altura de las letras de la fila más pequeña.
4) La progresión en el tamaño de las letras entre línea y línea es equitativo y se distribuye entre intervalos logarítmicos en pasos de 0,1 logMAR.

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Gunta et al.4 en su trabajo de investigación proponen que para optimizar de una manera eficaz la curva de desenfoque y no se vea afectada por sesgos como la memorización de los letras la CD se debe realizar presentando de manera aleatoria al menos una o mas letras y/o la presentación de las lentes. Además propone que cuando se valora a un paciente fáquico, la AA se puede obtener del gráfico de la CD seleccionando la zona de la curva donde se mantienen los valores más elevados de AV.

Resultados:

En la figura, 2 se puede observar la capacidad de acomodación de dos pacientes con diferentes edades. Según los criterios del estudio de Gunta et al4, para calcular la AA subjetiva de un paciente basta con seleccionar la zona de la curva donde la visión se mantiene mas elevada siendo el punto de corte cuando la visión desciende en 0,1 logMAR aproximadamente. En el ejemplo de la figura, 2 bajo este criterio propuesto en el estudio de Gunta et al. la persona de 44 años presentaría una AA de 3,25 D y para la persona de 29 años la AA sería de 6,25 D. Se pueden seleccionar puntos de corte más amplios para el cálculo de la AA pero si lo hacemos, según los autores del estudio se corre el riesgo de aumentar la varianza de las medidas obtenidas debido a que entran en juego otros factores como la mejoría de la profundidad de foco con la disminución del tamaño pupilar al acomodar.

Figura, 2; Curva desenfoque monocular (OD) de pacientes faquicos ametropes con diferente edad. La línea de puntos verdes discontinuos representa la amplitud de acomodación siguiendo los criterios del estudio de Gunta et al4 donde la AA viene representada por la zona de la curva donde la visión se mantiene mas elevada hasta donde la visión comienza a decrecer 0,1 logMAR.

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En el caso de pacientes intervenidos quirúrgicamente a los que se les ha implantado una lente intraocular (LIO) multifocal como es el caso de la figura, 3 se puede observar en como la CD nos revela información de cuáles son las distancias de trabajo en donde el paciente obtiene la mejor visión.

En el ejemplo de la figura, 3 se puede observar como el paciente casi obtiene una pseudoacomodación debido a que su rango de visón se mantiene de manera casi extendido entre su visión lejana hasta unos 40 cm.

En algunos estudios que valoran otro tipo de LIOs multifocales como son las bifocales, la CD de estas lentes son diferentes presentando un aspecto bimodal en donde se aprecian claramente dos focos muy definidos que corresponden uno de ellos a la visión de lejos y el otro foco al de lectura entorno a 40 cm.

Entre ambos picos de visión elevada la AV cae a niveles inferiores, de manera que quedan afectadas las tareas que se realizan en distancias intermedias (unos 66cm). Otra observación que se puede extraer de la figura,3 es como la curva azul que corresponde a la visión espontanea sin ningún tipo de corrección se encuentra desplazada y como en el momento que se compensa la pequeña ametopía los focos de mejor visión se centran a las distancias en las que han sido diseñadas unos 66 cm para visión intermedia y 40 cm para distancia de lectura.

Figura, 3; Curvas desenfoque monocular (OD) sin corrección y con la mejor corrección óptica del mismo paciente al que se le ha implantado una lente intraocular trifocal. Se observa como al compensar la baja ametropía del paciente la curva es totalmente idéntica pero desplazada hacia la derecha centrando los picos de mejor visión a las distancias que han sido diseñadas como son lejos, 66 cm y 40 cm.

En conclusión se puede decir que la CD es una herramienta muy gráfica de ver como varía visión del paciente para cada distancia y nos permite valorar el rendimiento de diferentes dispositivos ópticas para compensar la presbicia o conocer AA subjetiva de un paciente. Protocolizar los estándares de medida ayuda a que las curvas sean precisas y nos permitirá poder realizar comparaciones entre diferentes curvas de desenfoque.