Ambliopía u ojo vago: Tratamiento

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La ambliopía es una disminución unilateral o, raramente, bilateral de la mejor agudeza visual corregida debida a privación de visión formal o interacción binocular anormal, no justificable por ninguna patología hallada en el ojo o la vía visual.

Tipos de Ambliopía:

La estrábica se produce por una interacción binocular anormal en la que existe supresión monocular continuada del ojo desviado.

La ambliopía anisométropa se debe a diferencia de defecto de refracción entre ambos ojos, y puede aparecer con diferencias de tan solo 1 D.

El ojo más ametrópico recibe una imagen borrosa, en una forma leve de privación visual. A menudo se asocia a microestrabismo y puede coexistir con la estrábica.

La ambliopía por privación de estímulo se da cuando hay privación visual. Puede ser unilateral o bilateral, y es causada típicamente por opacidades de medios como en las cataratas o por una ptosis que tape la pupila.

La ametrópica bilateral deriva de defectos de refracción elevados y simétricos, normalmente hipermetropía.

La ambliopía meridional se debe a borrosidad de la imagen en un meridiano. Puede ser unilateral o bilateral por astigmatismo no corregido (normalmente mayor a 1 D), que persiste más allá del período de emetropización en la primera infancia.

Diagnóstico de la ambliopía:

En ausencia de una lesión orgánica, la diferencia de mejor agudeza visual corregida de dos o más líneas de Snellen (o más de una unidad logarítmica) indica ambliopía.

La visión suele ser mejor cuando se leen letras aisladas que en fila. Este fenómeno de «apiñamiento» se produce también en cierta medida en individuos normales, pero es más acusado en ambliopes y debe tenerse en cuenta al examinar a niños en edad preverbal.

Evaluación de la fijación:

Un ojo ambliope al fijar, generalmente utiliza un punto fuera de la fóvea (fijación excéntrica), lo que en parte ocasiona la disminución de agudeza visual.

  • Visuscopio: con el oftálmoscopio proyectamos un retículo calibrado sobre la retina y comprobamos si es capaz de fijar exactamente en el centro del retículo.
  • MIT: preguntamos al paciente la localización de la hélice en relación al punto de fijación (la apariencia de hélice se debe a una serie de lineas radiales muy próximas entre sí).

Tratamiento:

Es fundamental examinar el fondo de ojo para diagnosticar cualquier enfermedad orgánica visible antes de comenzar el tratamiento para la ambliopía.

Pueden coexistir enfermedades orgánicas y ambliopía, por lo que puede estar indicado un período de oclusión de prueba en presencia de patología orgánica.

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Tratamiento del ojo vago.

Si la agudeza no responde al tratamiento, habrá que valorar realizar pruebas complementarias electrofisiológicas o de imagen.

El período sensitivo durante el que puede mejorar la agudeza de un ojo ambliope suele ser hasta los 7-8 años en la ambliopía estrábica, y quizá más prolongado (hasta en torno a los 15 años) para la ambliopía anisométropa en la que haya buena función binocular.

La oclusión del ojo normal, para fomentar el uso del ojo ambliope, es el tratamiento más eficaz.

El régimen, a tiempo completo o parcial, depende de la edad del paciente y del grado.

Cuanto más joven sea el paciente, más rápida será la mejoría, pero mayor el riesgo de inducir ambliopía en el ojo normal. Por tanto, es muy importante vigilar la visión regularmente en ambos ojos durante el tratamiento.

Cuanto mejor sea la agudeza visual al principio de las oclusiones, más corta será la duración necesaria, aunque hay grandes variaciones según los pacientes.

Si no hay mejoría a los 6 meses de oclusión correcta, es poco probable que sea beneficioso seguir con el tratamiento.

Hay que comprobar que se sigue correctamente el tratamiento, pues un mal cumplimiento es el principal obstáculo para que sea eficaz.

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Por eso, en el tratamiento de la ambliopía compensa emplear al principio el tiempo necesario para explicar su fundamento y los problemas que implica.

¿Cómo es el tratamiento?

      • Penalización. Es un método alternativo en el que se hace borrosa la visión del ojo normal con atropina.

Puede funcionar mejor para tratar ambliopías moderadas (6/24 o mejor).

La oclusión con parche probablemente obtenga una respuesta más rápida que la atropina, que generalmente se reserva para casos en los que el cumplimiento con los parches es malo. Puede bastar con una instilación semanal.

¿Cuales son los síntomas de la ambliopía?

El síntoma más frecuente y preocupante dentro del estrabismo en los niños es la pérdida o la falta de desarrollo de la visión.

      • La diplopía es la percepción doble de los objetos; se trata de un síntoma poco común en los estrabismos que aparecen en la infancia.

La diplopía aparece con frecuencia en los estrabismos adquiridos en la edad adulta.

      • Tortícolis es la posición anómala de la cabeza adoptada por algunos pacientes con estrabismo.
      • Astenopia. Es un término que se utiliza para definir un conjunto de síntomas que engloban dolor de cabeza, cansancio con la lectura o dolor retroocular, que son consecuencia del esfuerzo que hacen algunos pacientes para controlar la alineación binocular.

Algunos niños, con ciertos tipos de estrabismo, tienen problemas de destreza para ciertas habilidades relacionadas con la coordinación ocular y percepción espacial, como inseguridad en los escalones, trabajar con microscopios, saltarse las líneas en la lectura, o algunos deportes como el tenis.

La falta de alineación ocular muchas veces es percibida en primer lugar por los padres o familiares del paciente.

Es de suma importancia conseguir información clínica relevante de los padres en cuanto a la aparición, sentido y cantidad de la desviación.

La ambliopía puede clasificarse, según su patogenia, en:

1. Ambliopía por privación visual (ex-anopsia). En esta forma se ha producido una falta de estímulo visual en el período de plasticidad sensorial. Como ejemplos pueden citarse la blefaroptosis o las opacidades de los medios (alteraciones de la córnea, catarata).

2. Ambliopía refractiva. Puede ser de dos tipos:

a) Bilateral. Ocurre en las altas ametropías binoculares (por ejemplo, un niño con 9 dioptrías de hipermetropía en ambos ojos no tiene capacidad de mantener la imagen nítida sobre las fóveas y por ello el cerebro recibe una imagen que no permite el desarrollo normal de la visión).

b) Monocular. Surge en los casos en los que existe diferencia de dioptrías en la refracción en ambos ojos (por ejemplo, una dioptría de hipermetropía en el ojo derecho y 4 dioptrías de hipermetropía en el ojo izquierdo).

En estos casos, las imágenes recibidas en cada ojo y transmitidas al cerebro son distintas y por tal motivo no se desarrolla la visión del ojo de mayor graduación.

3. Estrábica. Se produce cuando hay una desviación permanente sin que exista la alternancia, es decir, la fijación está todo el tiempo en un ojo y el otro está desviado.

Diagnóstico

Por lo que se ha descrito anteriormente, queda claro que el diagnóstico de la ambliopía debe ser realizado lo más temprano posible.

Según lo que explicamos, el oftalmólogo suele conocer el patrón habitual de fijación y del seguimiento en las diferentes edades, lo que en manos experimentadas puede identificar la presencia de la ambliopía.

Lo ideal sería poder medir la agudeza visual en la consulta, pero muchas veces, por la baja edad de los niños, no tienen condiciones de informar sobre su visión por los métodos que tradicionalmente están disponibles en la práctica clínica.

Hay otras formas de cuantificar la agudeza visual en niños en edad preverbal, como el test de la mirada preferencial o los potenciales visuales evocados.

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Es importante evaluar bien los resultados de estos tests, porque muchas veces la agudeza visual está sobrevalorada.

Pero la cuestión que surge es: ¿hasta qué punto es necesario pedirles a todos los niños que realicen algunos de estos tests?

La práctica clínica nos ha enseñado que a partir del nacimiento se debe realizar el test del reflejo rojo, con el cual se verifica la simetría del reflejo en las pupilas.

Un test positivo, en el cual se observa una leucocoria, puede indicar, entre otros diagnósticos: retinoblastoma, enfermedades de la retina, y la presencia de opacidades del eje visual como la catarata congénita.

Si el diagnóstico es de catarata congénita, el pronóstico visual será mejor si se opera al niño lo más temprano posible.

Revisión de los niños:

Cuando se examina a un niño en edad preverbal en una consulta de rutina simplemente porque el pediatra lo ha recomendado o porque los padres tienen algún antecedente oftalmológico (miopía, estrabismo, etc.) y desean saber cómo está su hijo, el oftalmólogo debe realizar un examen de refracción y un examen de fondo de ojo con dilatación de pupila, para reconocer y comprobar que todas las estructuras oculares se encuentran dentro de la normalidad para ofrecer las condiciones ideales para el desarrollo de la visión.

Este examen permite reconocer la transparencia de los medios, los errores de refracción y las condiciones de la retina.

Si todo es normal, se puede decir que el niño tiene todas las condiciones para que su visión se desarrolle normalmente y que alcanzará la visión del adulto alrededor de los 5 años de vida.

El examen para saber si el niño mantiene igualmente la fijación con cada ojo es muy importante.

Esto se hace ocluyendo el ojo derecho mientras el niño mira un objeto con el ojo izquierdo y se repite el test con el otro ojo. Si existe una ambliopía, el niño mueve la cabeza o intenta remover la oclusión del ojo «bueno».

Si se sospecha que algo pueda provocar baja visión de uno de los ojos, se indica un examen para saber cómo está la visión comparativa entre los ojos y también como forma de seguimiento durante el período del tratamiento.

En los casos de estrabismo en los que el niño tiene siempre un ojo desviado, es decir, no fija con uno de los ojos, todo el tratamiento tiene como objetivo la obtención de la alternancia, cuando el niño pueda fijar la vista de forma alternativa con uno u otro ojo

Ambliopía: Tratamiento con videojuegos

La ambliopía se pensaba desde hace tiempo que después de la infancia, ya era demasiado tarde para tratar y conducía a la pérdida permanente de la visión.

Pero una nueva investigación sugiere que la corteza visual del cerebro tiene suficiente “plasticidad neuronal” para responder al tratamiento de la ambliopía, incluso a la edad adulta, de acuerdo con el artículo de Dennis Michael Levi, OD, PhD, de la Universidad de Berkeley.

Los estudios iniciales sugieren que los videojuegos especialmente diseñados, pueden ser eficaces en la mejora de la visión tanto en los adultos como en los niños mayores.

Por su trabajo en la plasticidad neuronal, el Dr. Levi fue nombrado ganador del Premio 2011 Charles F. Prentice.

La ambliopía es la pérdida de visión que ocurre cuando un ojo es más débil que el otro – con frecuencia cuando uno esta desviado.

Con el tiempo, la corteza visual hace caso omiso de la información del ojo más débil.

El tratamiento principal es un parche en el ojo fuerte, para obligar a trabajar al ojo más débil.

Durante casi un siglo, los científicos de la visión y los médicos han creído que la ambliopía sólo puede tratarse en los niños pequeños, mientras que el cerebro aún está en desarrollo – hasta la edad de doce años.

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Como resultado, los tratamientos convencionales como la aplicación de parches rara vez se han utilizado en niños mayores y adultos.

“Sin embargo, nuevos estudios clínicos y experimentales en animales y seres humanos proporcionan evidencia de la plasticidad neuronal más allá del período crítico”, según el doctor Levi.

La investigación sugiere que el cerebro es más adaptable, o “plástico”, de lo que se pensaba. A pesar de que la plasticidad es menor después de la primera infancia, hay formas para mejorarla.

Un enfoque potencialmente útil es “el aprendizaje perceptivo” – básicamente, la mejora de diversos aspectos de la función sensorial a través de la práctica repetida.

Dr. Levi explica: “La práctica de las tareas visuales pueden conducir a mejoras drásticas y de larga duración, es decir, la práctica hace la perfección!”

Los investigadores han desarrollado métodos de aprendizaje perceptivo en el que los pacientes realizan tareas visuales que utilizan sólo el ojo ambliópico (débil) de los ojos.

Sin embargo, estas tareas de aprendizaje de percepción tiene algunos inconvenientes importantes – producen sólo una mejora dirigida a las tareas visuales.

Otro problema es “la naturaleza más bien aburrida de la formación” – las tareas visuales son aburridas y monótonos, lo que hace que la gente no quiera pasar mucho tiempo haciéndolas.

En colaboración con Daphne Bavelier, PhD, de la Universidad de Rochester y Jessica Bayliss, PhD, del Instituto Rochester de Tecnología, el Dr. Levi ha estado trabajando en un nuevo enfoque de los videojuegos para el entrenamiento visual.

El objetivo es desarrollar un nuevo juego de acción que combine la diversión y la emoción de los juegos normales, mientras que mejore la orientación de las habilidades visuales necesarias para mejorar el rendimiento visual en los ojos con ambliopía.

Estimulación magnética transcraneal:

Parece que la estimulación de nuestro cerebro mediante impulsos magnéticos puede mejorar, entre otras cosas, nuestra capacidad de aprendizaje y de adquisición de nuestras habilidades.

Un grupo de la Universidad de British Columbia ha demostrado precisamente esto; mediante técnicas de estimulación magnética transcraneal somos capaces de hacer mejor las cosas y por si fuera poco podemos aprender a mejorar nuestras capacidades innatas.

Es un método no invasivo mediante el cual, la actividad eléctrica en el cerebro es influenciada por un campo magnético pulsado. Puede atravesar el cuero cabelludo y el cráneo induciendo una corriente en neuronas especificas.

Se usa generalmente para estudiar la actividad del cerebro con algunos estudios clínicos que investigan ictus, migraña, disfagia y desórdenes spquiatricos.

En el campo de la oftalmología hay un estudio reciente en Canadá por el Dr Robert Hess que utilizó esta técnica en el córtex visual en 9 adultos con ambliopía estrábica de moderada a grave.

Todos fueron estimulados con 1 Hz de EMTr. Seis también fueron estimulados con 10 Hz y 5 pacientes de control con buena visión.

Se cree que las células que procesan la información del ojo ambliope están sanas y activas, lo único que son suprimidas por las células del ojo con buena AV; por lo tanto si reducimos la sensibilidad del “ojo bueno” podemos liberar al ojo ambliope de la supresión.

Lo que descubrieron fue que al cabo de 10 minutos de estimulación, mejoró la visión en el ojo ambliope y la del otro no cambió. Esta mejora se estimó con la medida de la sensibilidad al contraste que mejoró a corto plazo.

Según Dr Hess esto es relevante desde el punto de vista científico, ya que significa que una parte de la pérdida visual puede ser recuperable e incluso puede funcionar como tratamiento de la ambliopía en adultos.

Con la estimulación magnética transcraneal queda abierto a nuevos avances que nos pueden llegar a sugerir que la edad puede no ser un factor limitante en casos de ambliopía.

Resultados publicados en Current Biology por Robert Hess.

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